Vielen Dank für die Rückmeldungen!
Also, unsere operativen Anwendungen laufen auf einem
IBM Großrechner, über Terminalemulation sind diese Anwendungen
von den Sachbearbeiter-PC's erreichbar.
Die stationären Rechnungen unserer Versicherten werden auf
den operativen Hostanwendungen erfasst und sollen dann nachgruppiert werden. Ja, das ist korrekt. Sollte die Rechnung korrekt sein wird
eine sofortige Zahlung an den Versicherten veranlasst. Sind die eingereichten Rechnungsdaten nicht korrekt oder wird festgestellt, dass der errechnete Erlös des Groupers nicht mit dem Rechnungsbetrag übereinstimmt wird der Fall automatisch über unsere Vorgangssteuerung an einen "DRG-Prüfer" weitergeleitet. Natürlich soll die Prüfung nicht nur auf den Rechnungsbetrag erfolgen, sondern auch auf andere Kriterien z.B. "Fehler-DRGs", Auffällige Hauptdiagnosen, DRGs mit hohem Ressourcenverbrauch oder auch Fälle berücksichtigen bei denen das Krankenhaus versucht den größten Erlös zu erzielen ("best group"). Wir wollen keinen Bruch in unserem Bearbeitungsprozess, weil die Rechnungsdaten im Batch-Modus auf einer anderen Maschine grouppiert werden müssen. Ja, uns interressiert schon ob ein Upcoding vorliegt, aber wie sollen wir das feststellen ohne Grouper?
Wir wollen natürlich nicht alle Rechnungen prüfen, sondern nur solche , die sich lohnen. Dazu wollen wir Aussteuerungskriterien erarbeiten mit denen wir in der Lage sind nach der Rechnungserfassung und Nachgruppierung lohnenswerte Fälle an Spezialarbeitsplätze auszusteuern.