Beiträge von DRG-Rowdy

    Hallo Herr Lindenau,


    mit Streitfall meinte ich Fälle, die nach Begutachtung noch unterschiedlich bewertet werden. So wie ich NaSchu verstanden habe, werden die Prüfungen
    (in gleichbleibender Quantität) im Regelfall im Rahmen MDK-Begehung besprochen. Und da besteht (zumindest bei den Gutachten die wir erhalten) überwiegend
    ein Konsens.


    Das die Menge an sich gleichbleibend ist streite ich nicht ab. Allerdings sind gefühlt mehr Entscheidungen im Konsens.

    Guten Tag,


    ich denke mir, dass Sie in der Summe bislang wesentlich weniger "Streitfälle" haben als vorher. Damit
    dürfte eigentlich das Ziel der PrüfVV erzielt sein. Wenn es mal ein Einzelfall ist, in dem es nach MDK-Besprechung
    Uneinigkeit gibt, ist das glaube ich zu verschmerzen.

    Hallo,


    der günstigste Weg ist eigentlich, dass Sie eine generelle Absprache (falls gewünscht) mit der Kasse treffen, dass grundsätzlich die Fälle im Falldialog besprochen werden. Damit bekommen Sie dann die Prüfmitteilung der KK entsprechend als Aufforderung zum Falldialog.


    Falls es nur der Einzelfall ist, der besprochen werden soll, würde ich die Prüfmitteilung abwarten und dann die KK kontaktieren. Mit einer Ansprache vor Rechnungslegung, stoßen Sie die KK auf eine Prüfung.

    Hallo medicos,


    so hätte es eigentlich auch schon die gesamte Zeit laufen müssen. Da die KK Herrin des Verfahrens ist, muss sie auch entscheiden, ob überhaupt ein Zweitgutachten eingeleitet werden soll. Davon muss sie aber Kenntnis haben, dass das KH nicht einverstanden ist.


    Wie schon mehrfach diskutiert, es gibt im Gleichordnungsverhältnis kein offizielles Widerspruchsverfahren.

    Hallo Hütti,


    sofern der Landesvertrag nichts abweichendes bestimmt, haben Sie erst im SG-Verfahren ein Anrecht auf volle Akteneinsicht. Allerdings muss die Kasse dann ausführlich begründen. Dem Grunde nach können Sie direkt Klage erheben, da es kein offizielles Widerspruchsverfahren gibt.


    Ob es sinnvoll ist Ihnen das GA vorzuenthalten, muss jeder für sich entscheiden. Ich finde es hindert eine schnelle und günstige Entscheidungsfindung.

    Ist aus rechtlicher Sicht nachvollziehbar, wird aber entweder zu einem Kleinkrieg mit den Einweisern führen oder die KHs verzichten zukünftig auf die vorstationären Pauschalen, da die KKen nun wohl regelmäßig die Ausschöpfung des ambulanten Potentials in Frage stellen werden, auch wenn diese Fälle dann nicht so eindeutig sein werden, wie der hier strittige Fall = neues Konfliktpotential, wer klagt schon 120 € ein... mal komplett abgesehen vom Unbill der Patienten, die von Pontius zu Pilatus geschickt werden :rolleyes:


    Heißt also im Umkehrschluß, dass die Patienten bislang noch nicht bei Pontius und Pilatus waren. Demnach könnte man unterstellen, dass das ambulante Potential wirklich noch nicht ausgeschöpft ist. Wo ist dann das Problem mit dem Urteil?


    Der Grundsatz ambulant vor stationär hat immer noch seine Gültigkeit.

    Hallo,


    dann habe ich das Hauptproblem wohl nicht so ganz korrekt erfaßt. 8|


    Zum Thema Indikationsprüfung seitens des MDK gibt es bereits einige Diskussionen, die je nach Standpunkt mehr oder weniger klar durch Rechtssprechung geregelt sind. Diesbezüglich bin ich froh, dass es im Rahmen des neuen Verfahrens ab 2015 wohl hierzu keine weiteren Diskussionen mehr geben wird. Hoffe ich.

    Guten Morgen Zusammen,


    nach meinem Empfinden kommt man mit dieser Haltung nicht wirklich weiter, da davon die Kuh nicht vom Eis kommt. Ich versuche mal einen anderen Ansatz.




    Der Gutachter hat Ihnen mitgeteilt, dass aus den Unterlagen keine Notwendigkeit hervorgeht, dass eine Sonderprothese notwendig ist. Ich verstehe nicht, warum nicht einfach mitgeteilt wird, aus Grund x,y und z war eine Sonderprothese notwendig. Fertig aus. Dann erst kann der MDK seine eventuell immer noch bestehende Meinung auf den Einzelfall bezogen begründen. Aber wie soll er denn eine Begründung erstellen, wenn ihm keine Unterlagen eingereicht werden?


    Man könnte ggfs. eine Parallele ziehen zu den AEP-Kriterien. Auch hier wird eine "Standardbehandlung" (amb.OP) gesondert begründet. Daraufhin kann dann die KK entscheiden.


    Einziger Unterschied für mich ist hier, dass es bei den amb. OPs vorgeschrieben ist. Bei den Prothesen müsste man sich das dann etwas umständlicher herleiten.



    Eigentlich war ich der Meinung, dass mittlerweile alle Beteiligten versuchen Sachverhalte schnell und unkompliziert zu lösen. In diesem Thread sehe ich eher eine Rückkehr zu alten Zeiten, wo Spitzfindigkeiten regieren und man sich den Wochentag per Gericht bestätigen lassen muss.



    Nicht das wir uns falsch verstehen. Sofern der MDK alle Unterlagen vorliegen hat und dann seine Entscheidung nicht begründet, bin ich voll bei Ihnen. Aber wenn notwendige Hintergrundinformationen/Begründungen nicht vorliegen, kann auch der MDK nur sagen, mit dem was ich hab kann ich keine Notwendigkeit sehen. (Ich bin aber bereit zu prüfen, wenn mir die Begründung vorliegt).


    Ich denke man kann hier partnerschaftlich ganz schnell aus der Nummer rauskommen. Aber wenn Sie die harten Bandagen anlegen (die für mich in diesem Fall unkorrekt sind), würde ich auch entsprechend reagieren. Und eine Klage wäre nicht mein Mittel der Wahl.