Guten Morgen Zusammen,
nach meinem Empfinden kommt man mit dieser Haltung nicht wirklich weiter, da davon die Kuh nicht vom Eis kommt. Ich versuche mal einen anderen Ansatz.
Alles anzeigenIm Gutachten wird die 5-822.91 in die 5-822.11 geändert mit der Bemerkung:
"Eine individuell angefertigte Sonderprothese wurde implantiert. Die medizinische Indikation für diese Spezialanfertigung ist den Unterlagen allerdings nicht zu entnehmen. Es wird nicht mitgeteilt, warum eine Standardprothese nicht ausreichend gewesen wäre."
Sonst steht nichts im Gutachten. Die KK fordert nun Geld zurück.
Ich habe der KK mitgeteilt das ich auf Basis eines solchen Gutachtens keine Korrekturen vornehmen werde und auch grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit für uns zweifelsfrei besteht.
Meine Frage: Sieht das irgendjemand kritischer als ich? Wollte mich jetzt zurücklehnen und auf die Klage warten...
Vielen Dank!
Der Gutachter hat Ihnen mitgeteilt, dass aus den Unterlagen keine Notwendigkeit hervorgeht, dass eine Sonderprothese notwendig ist. Ich verstehe nicht, warum nicht einfach mitgeteilt wird, aus Grund x,y und z war eine Sonderprothese notwendig. Fertig aus. Dann erst kann der MDK seine eventuell immer noch bestehende Meinung auf den Einzelfall bezogen begründen. Aber wie soll er denn eine Begründung erstellen, wenn ihm keine Unterlagen eingereicht werden?
Man könnte ggfs. eine Parallele ziehen zu den AEP-Kriterien. Auch hier wird eine "Standardbehandlung" (amb.OP) gesondert begründet. Daraufhin kann dann die KK entscheiden.
Einziger Unterschied für mich ist hier, dass es bei den amb. OPs vorgeschrieben ist. Bei den Prothesen müsste man sich das dann etwas umständlicher herleiten.
Eigentlich war ich der Meinung, dass mittlerweile alle Beteiligten versuchen Sachverhalte schnell und unkompliziert zu lösen. In diesem Thread sehe ich eher eine Rückkehr zu alten Zeiten, wo Spitzfindigkeiten regieren und man sich den Wochentag per Gericht bestätigen lassen muss.
Nicht das wir uns falsch verstehen. Sofern der MDK alle Unterlagen vorliegen hat und dann seine Entscheidung nicht begründet, bin ich voll bei Ihnen. Aber wenn notwendige Hintergrundinformationen/Begründungen nicht vorliegen, kann auch der MDK nur sagen, mit dem was ich hab kann ich keine Notwendigkeit sehen. (Ich bin aber bereit zu prüfen, wenn mir die Begründung vorliegt).
Ich denke man kann hier partnerschaftlich ganz schnell aus der Nummer rauskommen. Aber wenn Sie die harten Bandagen anlegen (die für mich in diesem Fall unkorrekt sind), würde ich auch entsprechend reagieren. Und eine Klage wäre nicht mein Mittel der Wahl.