Beiträge von DRG-Rowdy

    Guten Morgen Zusammen,


    nach meinem Empfinden kommt man mit dieser Haltung nicht wirklich weiter, da davon die Kuh nicht vom Eis kommt. Ich versuche mal einen anderen Ansatz.




    Der Gutachter hat Ihnen mitgeteilt, dass aus den Unterlagen keine Notwendigkeit hervorgeht, dass eine Sonderprothese notwendig ist. Ich verstehe nicht, warum nicht einfach mitgeteilt wird, aus Grund x,y und z war eine Sonderprothese notwendig. Fertig aus. Dann erst kann der MDK seine eventuell immer noch bestehende Meinung auf den Einzelfall bezogen begründen. Aber wie soll er denn eine Begründung erstellen, wenn ihm keine Unterlagen eingereicht werden?


    Man könnte ggfs. eine Parallele ziehen zu den AEP-Kriterien. Auch hier wird eine "Standardbehandlung" (amb.OP) gesondert begründet. Daraufhin kann dann die KK entscheiden.


    Einziger Unterschied für mich ist hier, dass es bei den amb. OPs vorgeschrieben ist. Bei den Prothesen müsste man sich das dann etwas umständlicher herleiten.



    Eigentlich war ich der Meinung, dass mittlerweile alle Beteiligten versuchen Sachverhalte schnell und unkompliziert zu lösen. In diesem Thread sehe ich eher eine Rückkehr zu alten Zeiten, wo Spitzfindigkeiten regieren und man sich den Wochentag per Gericht bestätigen lassen muss.



    Nicht das wir uns falsch verstehen. Sofern der MDK alle Unterlagen vorliegen hat und dann seine Entscheidung nicht begründet, bin ich voll bei Ihnen. Aber wenn notwendige Hintergrundinformationen/Begründungen nicht vorliegen, kann auch der MDK nur sagen, mit dem was ich hab kann ich keine Notwendigkeit sehen. (Ich bin aber bereit zu prüfen, wenn mir die Begründung vorliegt).


    Ich denke man kann hier partnerschaftlich ganz schnell aus der Nummer rauskommen. Aber wenn Sie die harten Bandagen anlegen (die für mich in diesem Fall unkorrekt sind), würde ich auch entsprechend reagieren. Und eine Klage wäre nicht mein Mittel der Wahl.

    Hallo rhodolith,


    genau da steht es. Und diese Durchführungsvereinbarungen sind prinzipiell auch im Rahmen der Übermittlung über den DKR anzusiedeln.


    Ob sinnvoll oder nicht. Ich glaube hier hat der KT "rechtlich gesehen" korrekt gehandelt. Den Rest soll jeder selber für sich festlegen.

    Hallo Lisa,


    es gibt ja offiziell kein Widerspruchsverfahren, bzw. ist es nicht so geregelt. Aber Entscheider ist und bleibt die Kasse. Was spricht also gegen ein Schreiben für jeden Widerspruch. Das gehört meiner Meinung nach so.


    Ich finde es nicht haltbar, zu sagen "die beigefügten Umschläge sind Widersprüche zu Entscheidungen aufgrund MDK-Gutachten."


    In Zeiten von Textbausteinen sollte es kein Problem sein, grade aus dem Fall heraus ein Anschreiben an die Kasse zu fertigen. Baustein einkleben und fertig. Ich bin da auf Seiten Ihrer Chefin.

    Guten Morgen,


    endlich mal ein Urteil welches einige Fragen klärt, die auch häufiger hier im Forum diskutiert werden. Leider finde ich die einzelnen Threads nicht, um auch dort das Urteil zu verlinken. Als Themensammlung, die mir spontan einfällt, wäre da:


    1. Ein Anfangsverdacht der KK genügt zur Prüfung, keine genau Bezifferung/Begründung notwendig,


    2. Es ist unerheblich, ob ein MDK eines anderen Ortes/Bundeslandes den Fall prüft,


    3. Der MDK hat sehr wohl das Recht/ die Verpflichtung das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V zu prüfen.



    Wäre schon, wenn alle Urteile so eindeutig wären. Es gäb weniger Streitfälle.

    Genau das meine ich ja. Wo ist der Unterschied zwischen einem 14-Jährigen und einem Erwachsenen?


    Herr merguet, anscheinend habe ich mich falsch ausgedrückt. Ihre Interpretation trifft nicht wirklich das, was ich meinte. Kann es aber derzeit leider auch nicht besser erklären. Streichen wir es bitte einfach.


    Zum Thema, ich sehe keinen Unterschied zur Post-OP-Zeit bei einem Erwachsenen und einem 14-Jährigen. Und eine Aufsichtspflicht besteht generell, wie wir festgestellt haben. Aber es wäre nicht fraglich, dass ich bei meinem Sohn anwesend wäre. Auch am Tag der OP (und ganz ehrlich, bei einer Notfall-OP, die hier wohl vorlag, wäre mir auch das Einverständnis meines Arbeitgebers egal. Unabhängig der Konsequenzen).

    Hallo,


    wo ist denn eine Berufstätigkeit Begründung dafür? Wegen Aufsichtspflicht? Frage, wer versorgt/beaufsichtigt den Jungen ansonsten, wenn die Eltern arbeiten? Gilt die Aufsichtspflicht nur während einer Erkankung? Oder beaufsichtigt der "Baby"Sitter nur gesunde Kinder?


    So wie ich das sehe, gab es "nur" soziale Gründe für die Aufnahme? Bis wieviel Uhr wäre denn im Normalfall die postop. Überwachung gelaufen? Vielleicht hätten es die Eltern ja bis zu der Uhrzeit schaffen können frei zu bekommen.


    Und was ist am Entlassungstag? Auch da wären die Eltern aufsichtspflichtig. Oder ging es dann wieder soweit, dass der Junge da alleine bleiben konnte?


    Es gibt immer Fälle, in denen man nicht wählen kann, ob einer verdient oder beide (wer auch immer von den Eltern). Aber es gibt Sachen, die sind klar, bevor man Kinder bekommt. Und da sollte man auch entsprechend abwägen und entscheidungen treffen. Aber das ist jetzt off-topic.

    Hallo Medicos,


    kurze Nachfrage. Sie haben im GA bestimmt bestätigt, welche UL vorgelegen haben. Demnach ist die von Herrn Rembs benannte erste Voraussetzung (herangezogene und ausgewertete Erkenntnismittel) erfüllt.


    Die Beurteilung an sich ist allerdings etwas knapp. Es wird das Ergebnis mitgeteilt (nicht notwendig) und eine Alternative (Reha) benannt. Ausformuliert ist allerdings nicht, warum nicht in durchgeführtem Rahmen notwendig.


    Allerdings kann man daraus schließen, dass die VWD nicht in vollem Rahmen indiziert ist, da eine frühzeitige Verlegung in eine Reha......... Interessant wäre zu wissen, ob an anderer Stelle des GA etwas dazu steht, ab wann keine vollstat. KHB mehr notwendig war. Vielleicht auch aus der Fragestellung heraus nachvollziehbar (z.B. Auftrag der KK, VWD ab dem xx.xx.xx notwendig?) .


    Teilweise ergibt sich die Plausibilität der GA aus der GEsamtbetrachtung von Auftrag, Stellungnahme etc.

    Guten Morgen,


    wir dürfen nicht vergessen, dass auch - oder gerade eben - das DRG-System eine Mischkalkulation bleibt. Man versucht zwar über die korrekten Kodierungen eine bestmögliche Fallabbildung zu erreichen, aber man wird niemals jeden Einzelfall adäquat abbilden können.


    Manchmal gewinnt man ein paar Punkte, manchmal verliert man sie in einem Fall.



    Oder wie mein alter Ausbilder immer gesagt hat:


    Wo das Gesetz Grenzen schafft, schafft es Härten.

    Hallo,


    letztendlich rechtlich korrektes Verfahren. Ob das zielführend ist kann jeder für sich entscheiden. Kommt auch ein wenig darauf an, ob wirklich neue ärztliche Beurteilungen nachgereicht werden, oder ob es nur um eine Umformulierung der bisherigen Aussagen geht.


    Demnach also wirklich SG oder Schlichtungsausschuß, sofern es den in Ihrem Land schon gibt.