Beiträge von kessler_k

Hallo Herr Ziebart,

herzlichen Dank für die \"Schützenhilfe\" - die Botschaft der Präambel der G-AEPs hört ich wohl - allein mir fehlt der Glaube..., dass hier der Zusatznutzen ein anderer als ein pekuniärer sein soll.

Die Nachfrage bei Fall 2 liegt auf der Hand. Die Pat. war mit der auswärts gestellten und ihr mitgeteilten Diagnose (somatoforme Störung) nicht einverstanden und rückte damit erst heraus, als ihr im Entlassungsgespräch bei uns die gleiche Diagnose genannt wurde. Noch besser war aber, dass auch der einweisende Arzt das Spiel mitspielte und auf unsere Nachfrage angab, von dem Aufenthalt in der anderen Klinik gewusst zu haben, aber eine unvoreingenommene Zweitmeinung von uns haben wollte :noo:
..Kein weiterer Kommentar, aber glgtl. verprellen auch die Einweiser die Kliniken, nicht immer nur umgekehrt...

Einstweilen sind wir auf den Ausgang des Widerspruchs gespannt,
mit besten Grüßen

K. Kessler

Hallo an alle Diskutanden,

ich freue mich über die lebhafte Diskussion, die ich angezettelt habe und bedanke mich für die vielen hilfreichen Kommentare, insbesondere den Verweis auf das BSG-Urteil (spez. Dank an Herrn Schaffert !).
Da ist man mal einen Tag nicht da und kommt kaum noch mit dem Beantworten hinterher :sterne: ....Leider bin ich irgendwie auch zu doof, so elegant die Zitate einzufügen. :baby: .

1.) Auf mehrfachen Wunsch hin am Ende des Postings Näheres zu den beiden Fällen (Interessierte also bitte ganz nach unten gehen).

2.)Wir sehen bei Ablehnung eines aus dem ambulanten Bereich eingewiesenen Pat. natürlich auch ein gewisses Problem mit den Einweisern, aber ich glaube, dass man in diesen Fällen, die ja zum Glück bislang die Ausnahme sind, das Problem schon vermitteln kann, ohne den Kollegen völlig vor den Kopf zu stoßen.

3.) Die G-AEP-Kriterien sind natürlich gerade für die Neurologie problematisch. Schwere Schmerzzustände (z.B. Trigeminusneuralgie) fehlen, aber auch die Situation einer eindeutig geschilderten TIA am Vortag, Pat. bei Aufnahme wieder asymptomatisch lässt sich kaum unter diese Kriterien zwingen.

4.) Zu ToDo: Das Problem der Krankenhauseinweisung zur Vermeidung der Abwanderung des Patienten ist vermutlich wirklich höher in den chirurgischen Fächern. Streitpunkt wird am ehesten noch die Liquorentnahme, die grundsätzlich in den meisten Fällen ambulant erfolgen könnte, aber in aller Regel von den Niedergelassenen nicht durchgeführt wird (wg. Vergütung, Logistik etc.). Den Punkt, dass das letzte Wort der Aufnahmearzt hat, habe ich aber zur Kenntnis genommen und habe damit kein Problem, ggf. muss halt gewährleistet sein, dass im Falle einer Nicht-Aufnahme eines durch einen Facharzt eingewiesenen Pat. dies krankenhausseitig auch fachärztlich abgesichert ist.

Und hier nun mehr Falldetails:

Fall 1: 28-jährige Pat. mit unspezifischer Kopfschmerzsymptomatik, anfertigung eines MRTs mit mehreren unklaren Marklagerläsionen. Einweisung als „V.a. Multiple Sklerose“ u.a. zur Liquorpunktion durch niedergelassenen Neurologen in der regulären Arbeitszeit nach telefonischer Rücksprache mit dem Chefarzt, der krankenhausseitig die Aufnahmeindikation stellt. Entlassung nach 3 Tagen (mit LP) ohne Hinweis auf entzündliche ZNS-Erkrankung. HD R51 nicht klass. Kopfschmerzen. DRG: B77Z, Verweildauer 3 Tage.

Fall 2: 46-jährige Pat. die vom behandelnden Internisten wegen „rezidivierender Hemisymptomatik“ bei stark erhöhtem ANA-Titer unter dem Verdacht auf eine ZNS-Beteiligung bei rheumatologischer Grunderkrankung, z.B. systemischer Lupus erythematodes. Ambulante neurologische Voruntersuchungen hätten zu keinem Ergebnis geführt. Die Aufnahme erfolgt ebenfalls nach telefonischer Rücksprache mit einem Facharzt der Klinik zur LP und weiteren Diagnostik. Hier standen dann eher unspezifische Beschwerden, vor allem eine vermehrte Ermüdbarkeit im Vordergrund, so dass vor allem eine neuropsychologisch / psychiatrische Abklärung erfolgte und eine somatoforme Störung diagnostiziert wurde. (Verweildauer: 4 Tage, DRG: U64B) Das Problem in diesem Fall liegt wohl eher darin, dass die Pat. erst wenige Wochen zuvor in einer anderen neurologischen Klinik umfangreich abgeklärt worden war – mit dem gleichen Resultat, wovon wir allerdings erst am Tag der Entlassung Kenntnis erhielten.

In beiden Fällen ist mittlerweile Widerspruch gegen die Kostenübernahmeverweigerung eingereicht und wir rechnen uns ganz gute Chancen aus. Aus Sicht der Kostenträger kann ich das Nachhaken schon verstehen, aber ich glaube \"ex ante\" war nicht anders zu verfahren.

Mit herzlichen Grüßen

K. Kessler

Hallo liebes Forum,

eine vielleicht banale Frage, habe aber unter \"Suche\" nichts dazu gefunden.
Wir haben derzeit zweimal folgende Fallkonstellation:
Privatpat. wird durch niedergelassenen Facharzt (Neurologie) stationär in die Neurologische Klinik eingewiesen und behandelt.

Die Krankenkasse lehnt (im Nachhinein) die Übernahme der stationären Behandlung ab, mit der Begründung eine ambulante Behandlung sei möglich gewesen. :i_baeh:

Ich habe in der Tat nichts gefunden, dass ein hinreichender Aufnahmegrund das Vorliegen einer Einweisung ist, aber ist mit dieser nicht die Ausschöpfung der ambulanten Möglichkeiten hinreichend dokumentiert? Klar ist, der Aufnahmearzt entscheidet medizinisch noch einmal über die Notwendigkeit der Aufnahme, wird sich aber z.B. im Dienst als z.B. Nicht-Facharzt nur ungern gegen die Meinung/Weisung eines Facharztes stellen wollen.... :i_respekt:

Zudem kann in der Neurologie (anders als z.B. in chirurgischen Fächern) nicht argumentiert werden kann, dass in der Klinik die Möglichkeiten ambulanter Diagnostik oder Therapie besser wären als in der Praxis.

Gibt es hierzu einschlägige Erfahrungen resp. Handlungsanweisungen ?

Bin gespannt auf die Rückmeldung,

mit Grüßen aus Ffm.

K. Kessler

O.k., o.k., Herr Selter,

klarer Fall von Gesichtsfelddefekt meinerseits :rotwerd: , kann verstehen, dass sie angenervt sind.

Wäre das also geklärt, nur die Kernfrage des Threads weiterhin nicht - R56.8 neben G40.- möglich ? (Anfrage auch an Radio Murnau :d_gutefrage: )

Gruß

Dr. K. Kessler

Hallo Wanda,

klar ist, wenn nachgewiesen (dokumentiert) werden kann, dass eine erhöhter Aufwand getrieben wurde (Spiegelkontrollen, mehr Beobachtung), dann darf G40.- natürlich kodiert werden. Ob die bloße Fortsetzung einer vorbestehenden medikamentösen Einstellung (ohne Änderung oder Blutspiegelkontrollen) bereits als therapeutischer Aufwand gesehen werden kann, ist m.W. in den DKR nicht eindeutig geregelt, aber m.W. gibt es diesbezgl. Äußerungen vom InEK, dass dies nicht der Fall ist.

Natürlich ist der Anfall ein gewichtiges Symptom, aber er gehört, wenn er denn auftritt als fester Bestandteil in die Epilepsie. Ich würde bei einem Migränepatienten (G43.0) eine während des stationären Aufenthaltes auftretende Attacke ja auch nicht zusätzlich mit R51 Kopfschmerz kodieren.
Noch ein Punkt: Gemäß ICD-10 GM darf ein definitiv epileptischer Anfall gemäß der Exklusiva-Liste nicht mit R56.8 kodiert werden. Wir verwenden R56.8 nur in den Fällen, in denen nicht entschieden werden konnte, ob ein \"Anfall\" tatsächlich epileptisch war und wir auch keine Behandlung durchführen (bei antikonvulsiver Einstellung dürfte ich ja auch im Zweifelsfall G40.- kodieren.)
Der Vergleich mit dem entgleisten Diabetes hinkt m.E. insoweit, dass ein Anfall noch nicht zwingend eine Änderung der antikonvulsiven Einstellung bedeutet. Eine gewisse Anfallsfrequenz muss und kann oft auch unter optimierter Einstellung akzeptiert werden, während ich beim entgleisten Diabetes schon unmittelbar tätig werden muss. Aber interessant wäre die Überlegung schon, auch die G40.- mit einer 5ten Stelle zu versehen, z.B. 0 ohne aktuellen Anfall; 1 mit aktuellem Anfall

Man muss sich, denke ich, auch von der Vorstellung verabschieden, dass man in einem Fallpauschalensystem nun in jedem einzelnen Fall seinen Aufwand vergütet bekommt. Stichwort: caseMIX - der Erlös sollte so kalkuliert sein, dass er den Mittelwert zwischen dem Aufwand für einen Pat. mit Anfall und einem Paat. ohne Anfall bildet - ob das so ist, ist eine andere Frage, die aber nicht durch Kodierstrategien gelöst werden sollte.

NB: Aus irgendeinem unerfindlichen Grund ist in G40.- auch nur der völlig unspezifische Kode G40.6 \"Grand-Mal Anfälle, n.n.bez.\" mit einem CCL von 2 versehen, während alle anderen (insbesondere die häufigen symptomatischen Anfälle (G40.1)) einen CCL von 0 haben.

Sorry für die etwas längliche Antwort,
ich nehme an, das statement vom InEk ist prägnanter.

Beste Grüße
Dr. K. Kessler

Hallo Wanda,

ich nehme an in ICD-Kodes ausgedrückt geht es um die Frage, ob R56.8 in diesem Fall neben G40.- kodiert werden darf.
Ich meine nein, denn wenn der Pat. während des Aufenthaltes keine Anfälle geboten hätte, hätte die Epilepsie vermutlich keinen weiteren Aufwand verursacht und hätte gar nicht kodiert werden müssen.

Im Gegensatz zu Herrn Leonhardt bin ich schon der Meinung, dass die DKR sich hierzu zumindest indirekt äußern:
\"..Das Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist...\" DKR 002c (S. 6 unten) Dies bezieht sich hier zwar auf die Hauptdiagnose, trifft aber Herrn Leonhardts Punkt, dass Pat. mit HD Epilepsie nicht zwingend während des Aufenthaltes krampfen müssen und der möglicherweise unterschiedliche Aufwand sich hier nicht abbilden lässt.

Der Zusammenhang der Anfälle und der bekannten Epilepsie ist gerade bei einem zugrundeliegenden Infekt (Senkung der Anfallsschwelle) sicher zu bejahen, so dass man daraus auch nicht gut zwei verschiedene Erkrankungen machen kann.

Und abschließend: Musste der Pat. alleine wegen des Infektes stationär aufgenommen werden ? Oder nur, weil er im Rahmen des Infektes aufgrund der bestehenden Epilepsie eine Anfallshäufung hatte, was dann im Vordergrund der Behandlung stand ? - Dann könnte nämlich ggf. die Epilepsie zur HD werden mit Infekt als ND (die Situation haben wir in der Neurologie durchaus nicht selten, z.B. mit Harnwegsinfekten, die eigentlich hätten ambulant bleiben können !)

Bin aber in jedem Fall auch auf die Rückmeldung vom InEK gespannt.

Mit besten Grüßen
Dr. K. Kessler

Hallo, Frau Moog,

aus Sicht des Neurologen ist die Kodierung der Hemiplegie in diesem Fall nicht zulässig, da ja eine offenbar eine Monoparese vorlag, für die es sehr wohl einen eigenen Kode gibt, nämlich G83.2 (Monoparese obere Extr.) oder G83.1 (Monoparese untere Extremität). Beide haben jedoch einen KKS von 0, so dass die Bevorzugung der G81.- evtl. ökonomisch motiviert ist, cave: \"upcoding\" .

Die Frage, ob die Parese überhaupt kodiert werden sollte, sollte man m.E. in der Tat - wie von Herrn Horndasch angemerkt - vom Schweregrad abhängig machen. Wir kodieren keine \"latenten\" Paresen oder Feinmotorikstörungen, sondern erst ab Kraftgrad 4 und darunter.
Auch der diagnostische Aufwand rechtfertigt m.E. nicht die Kodierung der Parese, denn der Aufwand richtet sich ja auf die Ätiologie (TIA oder Schlaganfall), die in der HD kodiert ist. Ob die derzeitige Bewertung der TIA den oftmals getriebenen (und medizinische gerechtfertigten) Aufwand widerspiegelt, ist eine andere Frage, die aber nicht durch Kodierstrategien gelöst werden kann/sollte.

Mit besten Grüßen
Ihr Dr. K. Kessler

Würde daher kodieren:
HD: G45.80
ND: G83.2

Moin,

mir als Neurologem stellt sich hier die Frage, warum die Patientin wegen eines Krampfanfalls gleich drei Tage auf die Intensivstation musste. Kam es hier im Rahmen des Anfalls vielleicht zu einer respiratorischen Insuffizienz (J96.0) oder gar einer Aspiration (J69.0) oder beidem ? Oder war wegen eines postiktalen Delirs (F05.8) eine Überwachung erforderlich ?
All dies würde zumindest die PCCL erhöhen - an DRG/Vergütung wird sich allerdings wohl nicht ändern, da man mit HD und Prozedur die N08Z trifft....

Mit besten Grüßen aus FFM
K. Kessler

Moin, moin zurück,

das ist offenbar nicht trivial:
Spontan und nach Thesaurus (Sphinkterruptur) käme als HD O70.2 in Frage, aber die wäre m.E. nur zulässig, wenn das Problem unter einer aktuellen Geburt aufgetreten wäre. Da die Geburt jedoch mehrere Jahre zurückliegt, müsste so etwas wie "Folgen einer Geburtsverletzung" kodiert werden. Damit gerät man in P15.- Geburtsverletzungen, die aber die Verletzungen des Säuglings meint.
Daher muss getreu den DKR die Beschwerde oder das Symptom kodiert werden, das den stationären Aufenthalt bedingte und das ist die Stuhlinkontinenz - R15 (eine spezifischere HD gibt es hier nicht.)
Also mein Vorschlag:

HD R15 + Hauptprezedur 5-496.3
führt denn auch in die sicherlich "zutreffende" G11B Eingriffe an Anus etc.
PS: Falls das EMG im Rahmen des stat. Aufenthaltes durchgeführt wurde sollte noch 1-205 kodiert werden.

Gruss aus Frankfurt,
K. Kessler

Lieber Herr Cramer,

meist handelt es sich ja bei einer "rein" anästhesiologischen Schmerztherapie um Injektion oder Infiltration in Gegenden, in die sich kein anderer traut (z.b. ganglionäre Opioidanalgesie (GLOA) bei chronischem regionalen Schmerzsyndrom). Hier wäre dann neben der HD M 89.04 ("M.Sudeck" der Hand) der Prozedurencode 8-916 (Inj. eines Med. an das sympathische Nervensystem) zu kodieren; analog 8-914 bei Infiltrationen an periphere Nerven (z.B. Occipitalineuralgie (M54.2))oder 8-913 bei Ganglion gasseri Infiltration bei Trigeminusneuralgie (G50.0).
Die 8-918 ist hingegen so definiert, dass sie wirklich nur in Kliniken mit einer echten interdisziplinären Schmerztherapie (also z.B. reine Schmerzkliniken) zur Anwendung kommen kann.

NB: 8-910 bis 8-917 sind nicht CC-relevant, d.h. die Vergütung wird über HD/ND bestimmt und ist meist mager (z.B. B71 Erkrankungen der Hirnnerven und peripheren Nerven. Zudem dürfen die Kodes pro Aufenthalt nur einmal verschlüsselt werden, so dass auch eine Aufnahme für eine Serie von GLOAs nicht anders/besser bewertet wird.

Mit besten Grüßen

Ihr K. Kessler

Lieber Herr Kleinschmidt,

bzgl. Ihrer Frage der Epilepsie nach Hirninfarkt oder SHT gibt es meiner Ansicht nach schon eine (fast) eindeutige Antwort:
Die Kodierung richtet sich nach der Art der Anfälle. Es handelt sich zunächst einmal um symptomatische Anfälle ("lokalisationsbezogene") Anfälle. Sind diese (häufigste Situation) fokal-motorisch oder fokal sensibel ohne oder mit Generalisierung muss die G40.1 verschlüsselt werden. (s. Definition mit Inkl. im Handbuch)
Nach SHT mit Temporallappendefekten treten manchmal symptomatische, in der alten Nomenklatur "komplex fokal" genannte Anfälle auf. In diesem Fall kommt die G40.2 zur Anwendung.
Sowohl die G40.1 und G40.2 kommen nach ICD 10 ausdrücklich bei symptomatischen Anfällen zur Anwendung.
Da die G40.3 eine symptomatische Genese aber nicht explizit ausschließt, kann bei primär generalisierten symptomatischen Anfällen (deren Existenz bezweifelt werden kann) sicherlich auch G40.3 angewendet werden, aber im Grunde ist das nicht notwendig.

Mit besten Grüßen
Ihr Dr. K. Kessler