Beiträge von DRG-Recht

Guten Morgen bewe,

der MDK hat sich in dem von Ihnen geschilderten Fall zu einem Problem erklärt, das nicht in seinen originären Aufgabenbereich fällt. Der MDK ermittelt den medizinischen Sachverhalt "zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (vgl. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Er prüft nicht die Richtigkeit der Rechnung selbst. Dies ist Aufgabe der den MDK mit der Fallprüfung beauftragenden Krankenkasse.

In Ihrem Fall hätte der MDK lediglich feststellen müssen, ob die Hämodiafiltration durchgeführt wurde. Aufgabe der den MDK mit der Fallprüfung beauftragenden Krankenkasse ist es dann, auf Grundlage der Feststellungen des MDK zu prüfen, ob die Rechnung korrigiert werden und die Hämodiafiltration abgerechnet werden kann.

Verkürzt zusammengefasst lassen sich die Pflichten wie folgt abgrenzen: Der MDK prüft die der Abrechnung zugrunde liegende Kodierung, die Krankenkasse prüft auf dieser Grundlage die Rechnung.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Tja, Herr Bauer,

was soll ich sagen? Außer: stimmt!

Praktikable Rechtsgrundlagen und Einvernehmen der Vereinbarungspartner ist auch mehr eine Utopie, als ein zu erwartende Größe.

Und so bleiben uns die Diskussionen im Forum und der Dialog im Sinne von merguet erhalten.

Ist ja auch was Schönes.

Viel Grüße aus dem herbstlichen Bonn
Heiner Fey

Hallo Merguet,
hallo Herr Bauer,

solange die Beteiligten miteinander reden, brauchen Sie sich mit derartigen Gedanken nicht zu befassen. Wie Herr Bauer schon sagte, sind sie eher theoretischer Natur und, da gebe ich Herrn Bauer gerne Recht, nicht ganz unproblematisch.

Dass eine unmittelbare Anwendung nicht in Betracht kommt, habe ich schon ausgeführt. Dies vor dem Hintergrund, dass § 24 Abs. 1 SGB X eine Verfahrensregelung im Subordinationsverhältnis ist; Stichwort: Verwaltungsakt. Mir geht es um den Grundgedanken der Norm, der auch auf Sozialverwaltungsverfahren im Gleichordnungsverhältnis anwendbar sein dürfte.

§ 62 SGB X i.V.m. §§ 77ff. SGG kommen hier, da gebe ich Ihnen auch gerne Recht, Herr Bauer, auch nicht in Betracht; auch nicht entsprechend. Die Wirkungen des Widerspruchs im sozialverwaltungsrechtlichen Sinn sind im Gleichordnungsverhältnis weder möglich, noch beabsichtigt. Ein als Klagevoraussetzung ausgestaltetes Vorverfahren, wie es im Forum schon diskutiert wurde, halte ich ebenfalls für problematisch.

All diese Abrechnungsfragen wären nach meinem Verständnis des DRG-Rechts von den Vereinbarungspartnern auf Landesebene zu regeln.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Guten Morgen,

ich habe Ihre Diskussion zu der Frage, ob es ein Widerspruchsverfahren gibt, mit großem Interesse verfolgt. Ich gehe davon aus, dass sich eine Rechtsgrundlage für das Widerspruchsverfahren durchaus finden lässt.

Dies ist die Anhörung gem. § 24 Abs. 1 SGB X. Diese Regelung wird nicht unmittelbar anwendbar sein, denn sie gilt für das Sozialverwaltungsverfahren im sog. Subordinationsverhältnis zwischen Bürger und Staat. Dies wird dadurch deutlich, dass die Anhörung nach § 24 Abs. 1 SGB X vor Erlass eines Verwaltungsaktes durchzuführen ist. Im Abrechnungsverhältnis zwischen KH und KK werden indes keine Verwaltungsakte erlassen.

Gleichwohl lässt sich nach meiner Auffassung der Grundgedanke des § 24 Abs. 1 SGB X entsprechend auf das Widerspruchsverfahren anwenden. Er besagt, dass demjenigen, in dessen Rechte eingegriffen wird, Gelegenheit gegeben werden solll, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen äußern.

Das MDK-Gutachten stellt eine solche entscheidungserhebliche Tatsache dar. Auf Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die KK, ob sie eine Abrechnung kürzt. Diese Rechnungskürzung wiederum stellt den Eingriff in die Rechte des KH dar. Wendet man den Grundgedanken des § 24 Abs. 1 SGB X entsprechend an, ist das KH zu dem MDK-Gutachten anzuhören.

Diese Rechtsauffassung ist freilich nicht unproblematisch. Schließlich erfolgt die Anhörung nicht durch die entscheidende KK selbst, wie es § 24 Abs. 1 SGB X grundsätzlich vorsieht. Die Anhörung erfolgt durch den MDK. Dieser würde der KK auf die Anhörung hin widerum entscheidungserhebliche Tatsachen mitteilen, die ihrerseits zu einer Anhörung gem. § 24 Abs. 1 SGB X führen würden - ein Teufelskreis, der nicht gewollt sein kann.

Bitte verstehen Sie meine Ausführungen nur als Lösungsansatz und Diskussionsvorschlag, um einem Problem des Widerspruchsverfahrens dogmatisch zu begegnen. Mir ist nicht bekannt, dass die Rechtsprechung diese Auffassung vertreten hätte oder sich mit dieser Problematik bisher überhaupt beschäftigt hätte.

Mit freundlichen Grüßen aus dem herbstlichen Bonn
Heiner Fey

Hallo Herr Blaschke,

der 3. Senat sagt leider nur, dass er an seiner Rechtsauffassung nicht mehr festhalte. Er sagt aber auch, dass der 1. Senat in dieser Frage demnächst entscheiden wird. Damit legt sich der 3. Senat mit Rücksicht auf die anstehende Entscheidung des 1. Senats weder in die eine, noch in die andere Richtung fest. Die Ausführungen des 3. Senats sind nach meiner Meinung bestenfalls als Hinweis an den 1. Senat zu deuten.

Auch wenn ich in der Sache der Auffassung bin, dass sich die GKV das Verhalten des MDK zurechnen lassen muss, weil sie einerseits den MDK beauftragt und andererseits, wie von der Rechtsprechung regelmäßig wiederholt wird, Herrin des MDK-Verfahrens ist, ist die Sache eben noch nicht höchstrichterlich entschieden.

Da der 1. Senat immer für eine Überraschung gut ist und auch gerne mal eine andere Auffassung vertritt, als der 3. Senat, halte ich Prognosen für schwierig.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Guten Morgen,

es sprechen gute Argumente dafür, dass eine weitere, neue Fallprüfung mit einer anderen Fragestellung unzulässig ist.

Es lässt sich argumentieren, dass die 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SGB V als Ausschlussfrist zu verstehen ist, innerhalb der auch alle medizinischen Einwendungen gegen die Rechnung selbst vorgebracht werden sollen. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V spricht von "Prüfung". Der Begriff ist nach meiner Auffassung dahingehend auszulegen, dass nicht nur formell das Verfahren innerhalb der Frist einzuleiten, sondern deren Umfang auch inhaltlich durch einen konkreten Prüfauftrag zu bestimmen ist. Werden Prüfgründe außerhalb der Frist aber noch während einer noch laufenden Fallprüfung nachgeschoben, sollten diese unbeachtlich sein. Dies muss erst Recht gelten, wenn ein Prüfverfahren abgeschlossen ist.

Weiterhin ist zu bedenken, dass die Krankenkasse bei Einleitung des ersten Prüfverfahrens wohl nicht pflichtgemäß im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V über die Einleitung des MDK-Verfahrens entschieden hat. Bei Erhalt einer Abrechnung sind die Krankenkassen verpflichtet, bei Auffälligkeiten etc. den MDK einzuschalten. Die Verwendung des Plurals zeigt, dass alle Auffälligkeiten als Prüfgründe zu nennen sind. Die Auffälligkeit, die Anlass zur weiteren Prüfung ist, wird wohl im Zeitpunkt der Abrechnung bereits vorgelegen haben und wäre schon dann pflichtgemäß von der Krankenkasse zu beachten gewesen. Hat sie diese Pflicht verletzt, sollte sie die versäumte, fristgebundene Handlung nicht nachholen können. Schließlich hatte sie genügend Zeit, Einwendungen gegen die Abrechnung geltend zu machen.

Zuletzt sollte auch der Gedanke der Gleichbehandlung herangezogen werden. Krankenhäusern ist es nur in engen Grenzen möglich, eine einmal in die Welt gesetzte Rechnung bei Abrechnungsfehlern zu korrigieren. Diese Grenzen werden für Krankenkassen nicht weiter gezogen werden dürfen.

Es bleibt jedoch zu bedenken, dass der MDK in Ihrem Fall die Behandlungsdokumentation oder Teile davon aus dem Vorverfahren in den Händen hält und den Prüfauftrag wohl durchführen kann. Er wird eher dem Prüfauftrag der Krankenkasse nachkommen, als sich auf eine Diskussion über die Voraussetzungen des Prüfauftrags mit Ihnen einzulassen, was ihm letztlich auch nicht zusteht. Herrin des Verfahrens ist die Krankenkasse. Sie entscheidet letztlich darüber, ob sie an dem Prüfauftrag festhält oder ihn zurücknimmt. Wenn die Krankenkasse das Verfahren durchzieht und die Abrechnung kürzt, dann ist es an Ihnen, dagegen vorzugehen. Ob die Sozialgericht rein formellen Einwendungen folgen, ist nicht vorherzusehen.

Mit freundlichen Grüßen aus dem sonnigen Bonn
Heiner Fey

Hallo Herr Schaffert,

ich pflichte Ihnen, was die Unterrichtungspflichten der Krankenhäuser gegenüber Privatpatienten angeht, gerne bei. Im Interesse der Patienten und der besonderen Lebenslage, in der sich diese bei der Aufnahme in ein Krankenhaus regelmäßig befinden, sollten die Anforderungen an die Krankenhäuser auch nicht zu niedrig sein. Der 3. Senat des BGH hat diese Unterrichtungspflichten in der von Ihnen zitierten Entscheidung auch schön herausgearbeitet.

Andererseits dürfen die Anforderungen an die Unterrichtung auch nicht überspannt werden. In dem nicht seltenen Fall, dass ein gesetzlich versicherter Patient ohne Versichertenkarte zur Aufnahme kommt, behauptet gesetzlich krankenversichert zu sein und verspricht die Karte nachzureichen, fällt die Belehrung über die möglicherweise drohende Privatliquidation häufig "sparsam" aus. Reicht der Patient die Karte nicht nach oder stellt sich heraus, dass er nicht versichert ist - ein Umstand der trotz Versicherungspflicht immer noch anzutreffen ist - wird sich der Patient bei Geltendmachung der Forderung des Krankenhauses nicht darauf zurückziehen können, dass er nicht ordnungsgemäß unterrichtet worden sei und die Zahlung verweigern. Die durchaus praxisorientierten Gerichte (Richter kennen die Privatliquidation, da sie beihilfeberechtigt und privat krankenversichert sind) werden eine Zahlungsklage mit diesem Argument wohl nicht zurückweisen.

Eine andere häufig anzutreffende Situation ist die, dass ein Patient zutreffend angibt privat versichert zu sein, die Abrechnung bei seiner KV einreicht, diese den Betrag an den Patienten anweist, der Patient es "vergisst" das Geld an das Krankenhaus anzuweisen und dann staunt, dass Krankenhäuser ihre Forderungen beitreiben. Auch hier wird die Einwendung der mangelhaften Unterrichtung wohl zu Recht nicht genügen, um die Forderung des Krankenhauses abzuwehren.

Problematisch sind die Fälle, in denen der Arzt positiv Kenntnis davon hat, dass eine bestimmte Behandlung von den privaten Krankenversicherungen nicht übernommen wird. Unabhängig von dem Beweisproblem der positiven Kenntnis beim privat liquidierenden Arzt sind hier die Anforderungen an die Unterrichtung eher hoch. Krankenhausmitarbeiter/ Ärzte müssen deshalb jedoch nicht Versicherungsexperten werden. Häufig geht es dann um wissenschaftlich (noch) nicht anerkannten Behandlungsmethoden u.ä.

Im von Chrissi beschriebenen Fall bin ich davon ausgegangen, dass der Patient, der seinen Versicherungsstatus nicht kannte, ohnehin als Privatpatient angesehen und entsprechend unterrichtet worden ist.

Auch wenn der BGH mit seiner von Ihnen zitierten Entscheidung eine gute Arbeitshilfe für die Krankenhäuser gegeben hat, kommt es, wie immer, auf den konkreten Einzelfall an.

Mit freundlichen Grüßen

Heiner Fey

Hallo Chrissi,

Patienten müssen schon selber wissen, wie sie versichert sind. Wenn sie Ihnen keine Angaben dazu machen, dass sie "nur" zum Basis-/Standardtarif versichert sind und ansonsten den Anschein erwecken, privat versichert zu sein, dann können Sie auch davon ausgehen, dass sie privat versichert sind. Dann liquidieren Sie gegenüber diesen Patienten, wie gegenüber allen anderen Privaten auch.

Aber vorsicht! Wie tcpip schon geschrieben hat - der Teufel steckt im Detail. Es können auch durchaus die Umstände des Einzelfalls von einem Richter so verstanden werden, dass das KH hätte wissen können oder müssen, dass der Patient zum Basis-/Standardtarif versichert war.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Hallo Chrissi,

ich hatte auch schon solche Fälle zu bearbeiten. Dabei ist mir mehrfach aufgefallen, dass die betreffenden Krankenhäuser auf den von den Patienten fälschlich unterzeichneten Wahlleistungsvereinbarung keine Auswahlmöglichkeit für den Standard-/Basistarif haben.

Betroffene Patienten haben mir glaubwürdig versichert, sie hätten bei Aufnahme auf den Standard-/Basistarif hingewiesen, Mitarbeiter der Verwaltung hätten darauf erwidert, die Wahlleistungsvereinbarung sei dafür das richtige Formular und hinterher kam dann, für die betreffenden Patienten, die glaubten, alles richtig gemacht zu haben, überraschend, von der vom KH zunächst unmittelbar angegangenen PKV oder dem Krankenhaus die Abrechnung über die Behandlung.

Sofern für Standard-/Basistarifpatienten keine gesonderten Aufnahmeverträge bestehen, sollten Krankenhäuser, auch im eigenen Interesse, hier "nachrüsten". Wenn ein Patient bei Aufnahme ein gut sichtbares, vorzugsweise direkt auf der ersten Seite angebrachtes Feld mit der Bemerkung Standard-/Basistarif bsp. nicht ankreuzt, würde dass Liquidationsstreitigkeiten wohl deutlich erleichtern und Diskussionen darüber beenden, ob der Patient richtig beraten worden ist.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Hallo Herr Horndasch,

dokumentieren Sie ausführlich, dass eine Rückverlegung ins Altenheim und eine anderweitige Unterbringung nicht möglich war. Ganz wichtig: Weisen Sie den Betreuer (am Besten jetzt: Donnerstag, 18:08 Uhr, sonst sagt er, er hätte ja ganz anders gehandelt, wenn er das voher gewusst hätte) darauf und auf die Privatliquidation für den Zeitraum hin, den die GKV nicht erstattet. Fordern Sie ihn auf, kurzfristig für eine alternative Unterbringung zu sorgen und bieten Sie ihm Ihre Hilfe an. All das mit Datum und Uhrzeit genau dokumentieren.

Sollte er Ihre Hilfe in Anspruch nehmen, rufen Sie ein paar Alten- und Kurzzeitpflegeheime an und dokumentieren, welcher Gesprächspartner aus welchem Grund eine Absage erteilt hat. (Verzeihen Sie bitte, dass ich das Wort "dokumentieren" so oft wiederholt habe.)

All die Hinweise, die Sie telefonisch gegeben haben schicken Sie dann noch mal als Brief per Einschreiben/Rückschein, Fax, E-Mail und was nicht alles an den Betreuer, damit er hinterher nicht behaupten kann, er hätte ja keine Ahnung gehabt.

Wenn die GKV die Abrechnung kürzen will, wehren Sie sich (angemessen) dagegen, damit der Betreuer Ihnen nicht vorwerfen kann, Sie hätten in der Auseinadersetzung mit der GKV nicht die erforderliche Sorgfalt walten lassen.

Dann schicken Sie eine Rechnung an den Betreuer. Wenn der die Zahlung verweigert könnte man auch ein Anspruch gegen ihn aus Amtshaftung gegen ihn prüfen. Hierzu kann ich Ihnen aber leider keine genaueren Auskünfte geben. Dafür sind Ihre Infos leider etwas knapp.

Frohe Ostern
Heiner Fey

Guten Morgen,

es gibt durchaus ein postmortales Akteneinsichtsrecht der Erben. Dieses wird aus dem originären Akteneinsichtsrecht des Verstorbenen abgeleitet. Wenn die Angehörigen z.B. vermögensrechtliche Interessen verfolgen, haben sie den behaupteten Schadensersatzanspruch oder die Einforderung von Versicherungsleistungen, geltend zu machen. Es ist also zu prüfen, ob der Verstorbene, lebte er noch, z.B. den Arzthaftungsanspruch verfolgen würde.

Dieses Akteneinsichtsrecht kollidiert mit der strafbewehrten postmortalen Schweigepflicht des Arztes (vgl. § 203 StGB). Um diese Kollision zu aufzulösen, wird auf den geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen abgestellt. Diesen geäußerten oder mutmaßlichen Willen hat der Arzt zu prüfen. Stellt er einen postmortalen Geheimhaltungswunsch des Verstorbenen fest, ist er weiter zum Schweigen verpflichtet.

Ein mögliches Vorgehen wäre, dass Sie die Aktenherausgabe, zumindest vorläufig, verweigern. Dies können Sie mit der strafbewehrten postmortalen ärztlichen Schweigepflicht und mit dem unter Umständen bestehenden (geäußerten oder mutmaßlichen) postmortalen Geheimhaltungsinteresses des Verstorbenen begründen, dass vom Arzt zu prüfen ist. Weiter wäre nach einem Nachweis der Erbenstellung (i.d.R. Erbschein) und einer Begründung für das Herausgabeverlangen zu fragen. Zudem müsste die Krankenkasse erläutern, warum der Erbe die Krankenkasse beauftragt hat und die Akte nicht selber herausverlangt. Zudem müsste die Krankenkasse einen Nachweis über die Beauftragung durch den Erben erbringen (z.B. eine Originalvollmacht).

Solche Herausgabeverlangen werden recht schnell eingeklagt. Im Prozess können Sie dann ggf. vortragen, dass Sie vorprozessual die vorstehenden Informationen nicht bekommen haben und deshalb das Herausgabeverlangen nicht pflichtgemäß prüfen und in der Sache entscheiden konnten.

Jedoch wird ein postmortales Geheimhaltungsinteresse i.d.R. zu verneinen sein, wenn vermeintliche Arzthaftungsansprüche in Rede stehen. Schmerzensgeld- und Schadensersatzverlangen wird der Verstorbene wohl selbst auch verfolgt und dazu den Arzt von der Schweigepflicht entbunden haben. Das mutmaßliche Geheimhaltungsinteresse dient nicht, bitte verzeihen Sie meine drastische Ausdrucksweise, der "Vertuschung von Kunstfehlern".

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey