Beiträge von geoff

    Hallo zusammen,

    wir haben in o. g. Konstellationen bisher erfolgreich bei den Kostenträgern intervenieren können. Der "Gießkannen-" Textbaustein "Ist die DRG korrekt?" trägt insbesondere nach der geeinten Änderung der PrüfvV nicht mehr.

    Gerade die vorgenommenen Änderungen i. Vergleich zur alten Fassung in § 4 (Einleitung des Prüfverfahrens, hier Anforderungen zur Benennung der Prüfgründe) legen nahe, dass die Vorgehensweise "wir rütteln mal am Baum, und schauen, was runterfällt" deutlich eingeschränkt werden sollte.

    Entscheidend war die in § 4 benannte Maßgabe [...] Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und /oder Prozedure(n) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n) [..], nach der dem Anspruch auf Nachreichung der belegenden Unterlagen stattgegeben wurde.

    MfG

    geoff

    Hallo MM,

    im sog. "Core-10-TISS" sind die 10 aufwändigsten Parameter des "TISS-28-Kataloges" aufgeführt.

    Hier ist zunächst einmal festzustellen, dass der Punkt "Basis/ Standardmonitoring" des TISS-28 nicht übernommen wird.

    Zudem ist das EEG-Monitoring per Narcotrend zwar aufwändiger als das im TISS-28 definierte Standardmonitoring, es ist aber keine "therapeutische Intervention" (TISS = therapeutic intervention scoring system).

    Allein aus diesen beiden Gründen befürchte ich, dass der eng gefasste "TISS-10" eine Anrechnung des Narcotrend-EEG mit Punkten über "spezielle Intervention" nicht zulässt.

    Als Beispiele in "Dokumentationsvorgaben zur Erfassung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung" sind dort auch nur echte "Interventionen" erwähnt:

    Hier ist die Durchführung einer oder mehrerer der folgenden Interventionen gemeint:
    z.B. Intubation, Tracheotomie, Endo/Bronchoskopie, Pleuradrainage, andere Drainage-Anlagen, Notfall-Operation, Abdominallavage. Routineinterventionen wie z.B. zentraler Venenkatheter oder andere Katheteranlagen, Sonographien, Röntgenuntersuchungen werden dabei nicht berücksichtigt.

    Kurzum, ich sehe da wenig Erfolgsausichten, gegen eine Streichung der Punkte anzugehen.

    VG

    geoff

    Hallo Stephan,

    im weiter oben diskutierten Fall (Vorhofkatheter, Sepsis) war die Sepsis nach D002f die Diagnose, "die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären KH-Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist".
    Bei der Kombination Pyonephrose u. Sepsis liegt der Fall m. E. anders: die Pyonephrose ist ein eigenständiges Krankheitsbild, welches per se zur vollstationären Aufnahme führen würde, egal ob schon mit Sepsis "kombiniert" oder nicht ...

    Im geschilderten Fall wurde ja auch direkt am Folgetag eine operative Versorgung der Pyonephrose vorgenommen.

    Die Sepsis ist Folge der Pyonephrose, die Pyonephrose die verursachende Erkrankung. Aber selbst wenn ich diese Ursachen-Betrachtung unterlasse, verbleiben m . E. immer noch "konkurrierende" Hauptdiagnosen. Diesbezüglich ist auch hier die Pyonephrose die geeignete HD wegen des größeren Ressourcenverbrauchs (es sei denn, es gab wegen der Sepsis eine aufwendige Intensivtherapie...).

    Anders sähe es aus, wenn beispielsweise im Pflegeheim ein Harnwegsinfekt bestand, dieser über mehrere Tage vom Hausarzt antibiotisch behandelt wurde, es dann aber doch zum septischen Krankheitsbild kam und der Patient mit ausgeprägter Sepsis notfallmäßig ins Akutkrankenhaus zur vollstationären Aufnahme gebracht wurde.

    VG

    geoff

    Zitat

    Möge es so bleiben!

    Das wünsche ich Euch auch.

    Es zeigt sich hier mal wieder das unterschiedliche Maß, mit dem beim MdK gemessen wird. Gleichzeitig erhärtet sich der Eindruck, dass wir "Opfer" eines vor Jahren einmalig erarbeiteten und nach Literatur mittlerweile veralteten (MdK-)"Standards" sind, den aktuell jemand hervorkramt, der noch nicht einmal fachärztlich in dieser Sektion unterwegs ist.

    VG

    geoff

    Hallo Community,

    hat jemand Erfahrung mit der Implantation von interspinösen Spreizern (OPS 5-839.b0)?

    Bei uns wird diese Methode teilweise verwendet, insbesondere bei Spinalkanalstenose u. Spondylolisthesis nach Dekompression des Spinalkanals (ergänzend) zur weiteren Aufrichtung und Stabilisierung (statt beispielsweise Schrauben-Stab-Spondylodese).

    Aktuell erhalten wir ständig ablehnende gutachterliche Stellungnahmen des MDK (eines individuellen Gutachters), der den OPS 5-839.b0 strittig stellt, als medizinisch nicht sachgerecht ansieht und den OPS + ZE streicht.

    In der "Begründung" wird lediglich aufgeführt: [...] formal erbracht, sozialmedizinisch nicht begründet [...].

    Auf Nachfrage wurde die Streichung des OPS (interspinöser Spreizer Modell Coflex F+) mit der pauschalen Begründung einer nicht wirksamen Methode, nicht ausreichender Studienlage und nicht geeignetem Evidenzgrad bzgl. Überlegenheit, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Vergleich zur Standardtherapie für das konkrete Behandlungsziel vorgenommen.

    Ferner wird eine Ausnahmesituation i. S. des &2 Abs. 1a SGB V gefordert.

    Es ist uns jedoch nicht bekannt und wird auch nicht mitgeteilt, auf welche Literaturstellen hier MDKseits Bezug genommen wird.
    Tatsächlich scheint die Literaturrecherche dahingehend beim MDK nur rudimentär, unvollständig u./o. nicht aktualisiert zu sein, da sich ad hoc bei einer von uns vorgenommenen Recherche (Cochrane Library) genügend ausreichende RCT´s, prospektive- und Follow up- Studien mit ausreichendem Evidenzlevel (z. B. Oxford level of evidence LOE I)und Probandenzahl finden. Die aktuellen Publikationen der letzten anderthalb Jahre sprechen sich klar (Funktionsscores, Blutverlust, OP-Zeit, Aufenthaltsdauer, Komplikationsraten, Genesungszeit...) für interspinöse Spreizer aus. Dies gilt sowohl für Spondylolisthesen (im Vergleich zu Schrauben-Stab-Systemen und PLIFs) als auch für Spinalkanalstenosen (Dekompression plus Spreizer vs. alleinige Dekompression ohne Implantat).

    (Angemerkt sei insbesondere ein sehr differenzierter 2016er Artikel aus dem International Journal of Spine Surgery mit den ISASS (International Society for the Advancement of Spine Surgery)-Empfehlungen zur Verwendung interspinöser Spreizer bei Spinalkanaldekompressionen. Die dortigen sehr detaillierten Empfehlungen beruhen auf einer umfangreichen und bewerteten Literaturübersicht.)

    Da also unseres Erachtens (und auch des zuständigen Wirbelsäulenchirurgen) zunächst kein obsoletes und auch kein nicht wirksames Verfahren i. S. des MDK vorliegt, würde ich mich über Rückmeldungen zu dieser Thematik aus dem Forum freuen.

    Anträge auf Nachverfahren sind gestellt, parallel stehen wir kurz vor einer (dann aber lang dauernden) sozialgerichtlichen Klärung. Es interessieren Eure Erfahrungen mit dieser Problematik.

    VG

    geoff

    Vielen Dank für die Erläuterungen.

    Bei dem, was Sie Herr Selter über das stattgehabte SG-Verfahren schreiben, fällt einem mal wieder die Kinnlade runter ....

    Ich kann die Absurdität ergänzen, wenn ich Ihnen mitteile, dass wir zum o. g. 2. Fall eine "Voranfrage" der zuständigen SG-Richterin erhalten haben. In dieser zitierte Sie auf 1,5 Seiten das Wort "Defekt" aus Pschyrembel und Duden, um anschließend darauf abzuheben, dass ein SG-Verfahren mindestens eine externe Begutachtung und nicht gerade hohe Erfolgschancen mit sich bringe.

    Zwischen den Zeilen stand der außergerichtliche Vergleich.

    Die eigentliche Fragestellung "Anwendbarkeit" der "vorliegenden Defektsituation" auf den OPS 5-829.k wird überhaupt nicht berührt.

    Das zeigt wieder einmal mehr, auf welch abgehobener nichtmedizinischer Ebene solche Fragestellungen behandelt werden. Der eigentliche Sinn der Kataloghinweise, In- und Exklusiva, die üblicherweise auf medizinische Sachverhalte/-Auslegung/-Sprachgebrauch abheben, geht vollkommen unter.

    Solang an der Sollbruchstelle jedoch inhaltlich medizinische Gesichtspunkte durch solche Volljuristen entschieden werden, haben wir verloren ... (sehen Sie mir den Frust nach, Herr Berbuir).

    Wenn ich o. g. SG-Richterin in Operateursfunktion wäre, würde ich mir vor Beginn einer Appendektomie das Lexikon bringen lassen, nachschlagen, was das Wort "Zugang" bedeutet, anschließend aus dem Modellbau eine Tür bestellen und diese einbauen ...

    VG

    geoff


    Hallo,

    zu o. g. Problematik mit durch Vor-OP geschaffene "knöcherne Defektsituation" sind wir gerade in einem Fall vor Gericht.

    Es war eine zementierte tibial schaftverankerte modulare Prothese mit metallischem 10 mm Augment am Kniegelenk implantiert worden.

    Acht Jahre zuvor hatte die Patientin eine unikondylären Schlittenprothese erhalten. Deswegen bestand jetzt (neben Lockerungen aufgrund knöcherner Destruktionen) nach Ausbau eine 'operationsbedingte knöcherne Defektsituation', die mit dem 10mm Augment ausgeglichen werden muss.

    Es liegt also keine (operationsbedingte) Defektsituation vor, die sich aus dem aktuellen 2016er Eingriff ergibt, sondern die schon in 2008 operationsbedingt geschaffen wurde.

    Eine Anfrage zu genau diesem Sachverhalt beim DIMDI ergab :

    [...] Für den von Ihnen beschriebenen Fall kann der Kode 5-829.k angegeben werden. [...]

    Es wäre interessant zu erfahren, warum überhaupt dieses Kriterium als Ausschlusskriterium geführt wird.

    Wenn es einer "missbräuchlichen" oder "vorschnellen" Implantation von modularen Prothesen mit dem entspr. höheren Entgelt vorbeugen soll, indem ich "mal eben" einen knöchernen Defekt schaffe, dann wäre doch auf jeden Fall nur die aktuelle Operation zu betrachten.

    VG

    geoff

    Hallo MedCo-Smutje,

    zunächst zur Info, falls nicht schon bekannt:

    es gibt beim DIMIDI eine FAQ dazu:

    Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5003)

    Grundsätzlich wird man im o. g. Fall wohl dem MDK folgen müssen, da hier tatsächlich eine "operationsbedingte" Defektsituation vorliegt und keine Defektsituation i. S. der Hinweise zum OPS. DIMDI fasst in der FAQ darauf bezogen zusammen:

    Zitat

    Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:

    • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
    • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
    • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
    • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils

    Inwieweit der "defekte" Humerusanteil als "gelenktragend" gesehen werden kann oder nicht, wäre evtl. einer weiteren Diskussion wert.

    VG

    geoff

    Hallo,

    das war klar, dass nach dem Terminbericht nur noch ausführlich dargestellt wird, warum im vorliegenden Fall eine Entscheidung über die Anrechenbarkeit der Beatmungspausen nicht getroffen werden kann.

    Zumindest beinhaltet die Rückweisung ans LSG den „Auftrag“ einer Klärung bzgl. vorangegangener Gewöhnung an die Beatmung. Und dies erfordert medizinisch fachliche Gutachten/Stellungnahmen mit dahingehend entspr. (und nicht juristischer!) Kompetenz. Ein Hoffnungsschimmer … !

    M. E. besteht das größte Dilemma jedoch in den geltenden Kodierregeln, die – aus welchem Grund auch immer – trotz fachlicher Expertise in den entspr. Gremien nicht den heute üblichen und geltenden Behandlungsstandards der aktuellen Intensivmedizin angepasst wurden.

    Die o. g. BSG-Ausführungen stoßen uns mit Wucht z. B. auf die immer noch „klassische“ Sicht – vorausgehende durchgehende Beatmung >> in der Regel invasiv (Tubus oral, nasotracheal, Tracheostoma) >> Gewöhnung >> Entwöhung (Extubation, NIV).

    Wir alle wissen, dass dies insbesondere für die internistisch-pneumologische Intensivmedizin kaum anwendbar ist. Eine Anpassung der Kodierregeln, die z. B die höchst personal- und ressourcenintensive initiale tagelange NIV-Beatmung mit allenfalls kurzen Pausen bei Pneumonien oder exazerbierten COPD berücksichtigt und unstrittig mit durchgehender Anrechenbarkeit würdigt, fehlt.

    Stattdessen gibt es weiterhin nur Begrifflichkeiten wie „vorausgehende Beatmung“, „durchgehend“, „Beatmungspause“, „Gewöhnung“ … Termini, die in der heutigen Zeit der vielfachen Beatmungsmodi allenfalls als Überschriften dienen und ansonsten einer auch in den DKR abgebildeten Ausführung bedürfen.
    Dies ist sicher nicht einfach, gerade wenn das Regelwerk nicht überfrachtet werden soll und die unterschiedlich beteiligten Parteien sich auch noch einigen müssen. Trotzdem - die in den SG-Verfahren demarkierten Unschärfen müssen schon hier beseitigt werden.

    Aktuell wird durch die geltende DKR 1001 weiterhin die „klassische“ Sicht getriggert, und es fällt schwer, diese bei den vorhandenen Unschärfen im Regelwerk auf die heutigen Behandlungsstandards zu überführen.

    Man bedenke z. B. , dass immer noch das (90er Jahre-) Masken-CPAP eine gesonderte Erwähnung genießt, obwohl dies so gut wie niemand mehr anwendet. Seit vielen Jahren sind kombinierte Verfahren der assistierten maschinellen Unterstützung wie CPAP/ASB, PSV etc. etabliert und haben die reine CPAP-Maskenatmung längst abgelöst.

    Kurzum – 1. Hoffnung auf geeignete fachliche Gutachten bei aktuellen SG-Verfahren, 2. geeignete Klarstellungen/Anpassungen der DKR 1001 dringend erforderlich!

    VG

    geoff

    Hallo Elodie,

    es soll "so spezifisch wie möglich" kodiert werden.

    Im vorliegenden Fall haben wir 2 Qualitäten, die abgebildet werden (müssen):

    1. die Candida-Infektion

    2. die Komplikation "Eintrittspforte" ZVK mit hämatogener Streuung etc. . Ohne den ZVK läge die "Candidose an sonstigen Lokalisationen" nicht vor.

    Als Kode aus der Y-Reihe (auf den sonst in solchen Fragestellungen gern verwiesen wird) käme hier lediglich Y84.9! in Frage, der aber deutlich unspezifischer als der von Euch verwendete T82.7-Kode ist.

    Wenn also beide kodierte Diagnosen die Kriterien der Nebendiagnosedefinition nach DKR D003 erfüllen, sind sie m. E. auch nebeneinander zu kodieren.

    Ich würde klagen. Gerade aktuell vor dem Hintergrund der durch PrüfvV geregelten "Nachverfahren" habe ich die Erfahrung gemacht, dass die Kostenträger diese gern ablehnen in der (wohl berechtigten) Annahme, dass die Kliniken gerade auch bei relativ geringen Streitwerten den Aufwand nicht betreiben.

    Und wählt man doch den Weg der sozialgerichtlichen Klärung, kommt plötzlich ein Anerkenntnis ...

    Gruß

    geoff

    Hallo zakspeed,

    vielen Dank für den Hinweis aus den Nutzungsbestimmungen, sorry - Namensnennung wird nicht wieder vorkommen und ist abgeändert.

    Zur Verständnisfrage ("konsequent beklagen (Anmerkung: bei guten Erfolgsaussichten) - unsinnige Klageflut berichten..."):
    Die Klageflut ist "unsinnig", da gerade bei eindeutig gelagerten Fällen eine Abwicklung über einen geeigneten direkten Dialog (Klinik/Kostenträger) sinnvoll und zielführend wäre. Es gibt genügend Kompetenzen auf beiden Seiten, die auch außergerichtlich eine Einigung finden könnten.
    Jedoch darf daraus nicht die Schlussfolgerung resultieren, dass die Kliniken quasi verantwortlich für den "Unsinn" einer Klageflut sind, wenn sie schließlich eine sozialgerichtliche Klärung anstreben (müssen). Sie werden durch das von mir geschilderte Gebaren der Kostenträger und das Auszreizen der PrüfvV förmlich dazu gezwungen.

    Ich stimme Ihnen zu, dass man sich durch viele Klagefälle potenziell unbeliebt macht. Wenn sie jedoch nach entspr. Abwägung gute Erfolgsaussichten haben, darf dies doch kein Grund sein, davor zurückzuschrecken.
    Mich würden Ihre Alternativen vor dem Hintergrund einer ungeprüften kostenträgerseitigen Zurückweisung von Widersprüchen, sofortiger Verrechnung und ohne Bereitschaft für einen Dialog interessieren.
    Belassen Sie es zähneknirschend bei der Rückzahlung/Verrechnung?

    Und schließlich noch: wer benutzt denn immer den gleichen Textbaustein bei Widersprüchen gegen Leistungsbescheide (Gutachten) in diesem oben diskutierten Stadium?
    Wir liefern jedenfalls fallbezogen die individuelle stichhaltige Begründung in diesen Ablehnungsschreiben. Unser Rechtsbeistand nimmt das in der Regel dann auch als Grundlage für die jeweilige Klageschrift.

    Beste Grüße
    geoff