Beiträge von geoff

Hallo,

gibt es nach wie vor keine Veröffentlichung oder hat jemand in einer Klarstellung geregelt, dass mit dem "vorvergangenen" Quartal aktuell definitiv das 3. Quartal 2019 zur Prüfquotenberechnung herangezogen werden muss?

Alle Textstellen im Gesetz und den Festlegungen des GKV-SV beziehen sich m. W. ja zunächst mal auf Regelungen, die im Falle der bundeseinheitlichen Auswertung über den GKV-SV zu treffen sind. Ist es (juristisch) zulässig, hieraus jetzt auch für die Übergangsphase diese Regelung anzuwenden?

Jetzt, da Kostenträger sich an die Auswertungen zu den 5% machen oder auch Kliniken wiederum schon zuviel erteilte Prüfaufträge zurückweisen bzw. Stornos abwarten wollen, kommt es sehr auf eine einheitliche Vorgehensweise und gleichgeartete Berechnungen an. Und die Diskussion hier zeigt, wie unsicher und auch dissent die Einzelmeinungen dazu sind.

Deswegen: weiss da jemand Näheres oder kann man sich als durchgängig akzeptierten und gehandhabten Standard auf das 3. Quartal 2019 verlassen?

Gruß

geoff

Hallo,

sicher haben wir nicht "absichtlich gewartet" - aber jeder hier im Forum kennt genau diese VWD-Kürzungen, gegen die man am Ende dann doch machtlos ist.

Im vorliegenden Fall ging es um den V. a. eine Autoimmunerkrankung mit zunehmender Organdysfunktion, die schließlich aus unerschiedlichen Gründen in ein Haus der Maximalversorgung gehörte. Zum "geeigneten" Zeitpunkt zur Verlegung differieren die Meinungen/Haltungen der Klinik und des MDK. Ohne hier zu sehr in Details zu gehen, spielt sich das Ganze aber eben genau in der Grauzone ab, die wir alle kennen und im Nachverfahren bzw. vor dem SG wohl ohne große Erfolgschancen für die Klinik bleibt.

Somit reduziert sich meine Frage tatsächlich auf die noch mögliche Abrechnung des erbrachten ZE.

Beste Grüße

geoff

Hallo,

medizinisch notwendig war die Plasmapherese, aber ich befürchte wg. des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch den Verweis auf "hätte dann in Klinik B durchgeführt werden können ...."

Mal abwarten, wie wir das mit dem Kostenträger regeln. Aufgrund der unstrittigen medizinischen Notwendigkeit wären die ZE-Kosten ja so oder so angefallen ....

Beste Grüße

geoff

Liebes Forum,

der MDK streicht uns gerade ein ZE für eine Plasmapherese, die als Leistung kurz vor einer Verlegung in eine weitere Klinik erbracht wurde. Es wird ebenfalls konstatiert, dass die Verlegung eher hätte stattfinden können.

Das Leistungsdatum der Plasmapherese fällt nun in den Zeitraum der gekürzten Tage und wird "sozialmedizinisch nicht bestätigt".

Gibt es hier neben der evtl. möglichen Einigung mit dem Kostenträger aus formaler Sicht etwas entgegenzusetzen i. S. "Leistung erbracht" "formal und medizinisch bestätigt durch MDK"? Kann man sich da auf irgendeine Regelung diesbezüglich berufen? Mir ist da nichts bekannt.

Beste Grüße

geoff

Hallo,

dieses Problem haben wir auch schon diskutiert.

Nun sind ja auch bisher schon virale Nachweise/Genesen bei Pneumonien (s. z. B. J10, J11)) unter den Einschlusskriterien bei Alter > 18 Jahren geführt. Dahingehend muss man u. E. eine Analogie herstellen und ableiten, dass COVID-Pneumonien wg. J12.8 (Pneumonie durch sonstige Viren, ebfs. Einschlusskriterium der Tabelle PNEU_ICD) erst einmal einen QS-Bogen erzeugt.

Bzgl. der Therapie mit Virustatika u./o. (verzögert?) Antibiotika sind je nach Konstellation unterschiedliche Szenarien möglich, darunter dann auch solche, die die Referenzwerte reißen.

Ich denke, das könnte man im strukturierten Dialog auf jeden Fall plausibel argumentieren. Besser wäre natürlich eine (wie auch immer geartete) Ausnahmeregelung bzgl. der "Antibiotikagabe" bei viralen Pneumonien, die diesen Umstand und Aufwand vermeidet.

Beste Grüße

geoff

Hallo zusammen,

m. E. ist es doch so, dass die Regelungen der FAQ 1007 komplett entfallen. Und diese bezogen sich auf das SIRS:

[...]Was versteht man unter SIRS-Systemische inflammatorisches Response-Syndrom? (ICD-10-GM Nr. 1007 [...]

Ich verstehe das so, dass ab 2020 r e i n m e d i z i n i s c h e Kriterien gelten und es keine offizielle Definition eines SIRS mit Blutkulturen und klinischen Kriterien mehr in den Abrechnungs-/Kodierregeln gibt.

Das entspricht im Übrigen auch der seit spätestens 2016 in der Fachwelt vorherrschenden Terminologie, die eigentlich (zumindest im Infektionsfall) kein SIRS mehr definiert. Es werden in diesen Fällen "nur" noch Form und Schweregrad der Sepsis erörtert. (Fachlich) kurz zusammengefasst:

Es gibt nur noch Sepsis und Septischer Schock.

SIRS und "schwere Sepsis" werden in der aktuellen Sepsis 3 - Definition nicht mehr verwendet.

Es wird der Tatsache Rechnung getragen, dass eine Sepsis nicht nur mit einer generalisierten Entzündungsreaktion, sondern mit zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Verändernungen einhergeht. Vor allem aber sollte eine Sepsis von einer unkomplizierten, nicht lebensbedrohlichen Infektion abgegrenzt werden.

Zusammengefasst ist also nach meiner Kenntnis die oben geführte Diskussion hinfällig und die aktuelle Regelung kommt der tatsächlichen Sichtweise der Mediziner entgegen, wenn auch weiterhin mit der R65.x ein SIRS kodiert werden soll (wohl auch als "Trenner", um den Schweregrad der Sepsis "mit Organkomplikationen" zu kennzeichnen). Aber dies soll eben nach medizinischen Kriterien mit Diagnosestellung durch den Arzt geschehen.

Beste Grüße

geoff

Hallo Bruce,

Zitat von Bruce

Wo steht, dass für die Kodierung ein SOFA-Score von >/= 2 dokumentiert worden sein muss

Es wird tatsächlich in den Diskussionen mit dem MDK noch spannend. Tatsache ist, dass vorn im Kommentar zur ICD-!0-GM Version 2020 unter "Einzelne wichtige Änderungen" definitiv geschrieben steht, dass die Kodierfrage Nr. 1007 Ihre Gültigkeit verliert.

[...]Kap. XVIIISystemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]

Mit der ICD-10-GM 2020 wurden die Schlüsselnummern unter R65.-! unter Berücksichtigung deraktuellen Definition der Sepsis an die WHO-Fassung angeglichen. Die Kodierfrage Nr. 1007 (SIRS)

verliert mit Inkrafttreten der ICD-10-GM 2020 ihre Gültigkeit. [...]

Da dort nun mal die "4 Kriterien" bzw. "2 Blutkulturpärchen" geregelt waren, zu denen der MDK ja sein ganz besonderes inniges Verhätlnis hat, darf man gespannt sein auf den Status quo ab 01.01.2020. Es gibt dann keine solchen Parameter für ein festgeklopftes Prüfschema zur SIRS/Sepsis mehr.

Wenn ich es mal positiv sehe, wird Tribut gezollt an die gerade bei diesen Krankheitsbildern sinvolle "medizinisch inhaltliche u. ärztl. Beurteilung/Diagnosestellung/Einschätzung". Diese orientiert sich einerseits an Parametern (u. a. SOFA), setzt aber auch eine jeweils individuelle Fall(an)sicht voraus.

"Lex MDK", sog. Sonder"Experten"-Gruppen und deren (beim MDK mit "Gesetzeskraft" versehenen) "Empfehlungen" werden das natürlich (oder besser gesagt willkürlich) jeweils anders sehen als der Kliniker und ihre ureigenen Sichten in eben diese "Empfehlungen" packen.

Wie überschrieb kürzlich Herr K. seine Mitteilungen:

"Wer kontrolliert (dann) eigentlich den MDK?"

Beste Grüße

geoff

Hallo,

Zitat von Trollfee

Nun frage ich mich, was ist dann mit Rechnungskorrekturen nach primären Rechnungszurückweisungen seitens der KK bei sachlich-rechnerischen Fehlern u./o. Einigungen im Rahmen der Vorverfahren/Falldialoge?

mir erschließt sich gerade nicht, warum mit Eintreten des MDK-Reformgesetzes vor Beauftragung des MD durch die Kasse überhaupt noch Falldialoge abgehalten werden sollten.

Es heißt zwar

[...] Da die einzelfallbezogene Erörterung bereits vor Beauftragung des MD durch die Krankenkasse erfolgen kann, kann durch eine im Rahmen der Erörterung erzielte Einigung eine Beauftragung des MD entbehrlich werden. [...]

aber werden die vorausgehenden Falldialoge bei einvernehmlicher Einigung und "Beendigung des Falldialoges" auch auf die zukünftigen Prüfquoten angerechnet ?

Falls keine Anrechnung auf die Prüfquoten erfolgt, dann werden wir die Falldialoge komplett einstellen und nicht das "Gießkannen-Prinzip" der Kassen nach dem Motto "wir rütteln mal kräftig am Baum, und schauen was runterfällt" unterstützen.

Lediglich nach erfolgter MD-Prüfung und Dissens ist man neuerdings ja vor Einschalten des Sozialgerichtes dazu verpflichtet. Oder habe ich da etwas übersehen?

Beste Grüße

geoff

Hallo Herr Breitmeier,

auch ich stimme Frau Dr. Klapos und medman2 zu.

Im BSG-Urteil heißt es:

[...] Es genügt hierfür nicht, dass sich der Patient nicht an eine erfolgte maschinelle Beatmung gewöhnt hat, aber aus anderen Gründen - etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis - nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle NIV-Beatmung erhält, um solche Intervalle in die Beatmungszeit einzubeziehen. [...]

An dieser Stelle ging es im Gesamtkontext um die Anrechenbarkeit von Beatmungspausen ... nicht um die generelle Anrechenbarkeit von kumuliert zu zählenden Beatmungsstunden.

Ich stimme zu, dass in den DKR 2020 mit Ihrer benannten Aussage (Behandlung Grunderkrankung) mal wieder eine von vornherein interpretationsbedürftige und zu Unsicherheiten führende Formulierung in den DKR geschaffen wurde. Warum die Fachkräfte jedweder Profession hier aus dem Forum sofort die berechtigten Fragezeichen auf der Stirn haben, während "Fachleute" (?) der Vertragspartner in den entspr. Gremien wie auch Sozialrichter bei Gericht immer wieder dafür sorgen, bleibt wohl ein Dauerthema ...

Entscheidend ist die Sicht auf die DKR -Aussage [...] bei Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen oder elementaren Funktionen von Kreislauf, Atmung, Homöostase oder Stoffwechsel lebens­gefährlich bedroht oder gestört sind und die mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt werden, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen [...].

Ich empfehle Ihnen, sich an das Bett eines beatmungspflichtigen Patienten zu stellen. Lassen Sie Zyanose, Dyspnoe, Hypoxie/Hyperkapnie, assoziierte Kreislaufbeeinträchtigung mit Tachykardie, Hypotonie etc. an sich heran und heben dann darauf ab, was in den DKR steht.

Mit freundlichen Grüßen

geoff

Hallo zusammen,

ich greife diesen Thread bzgl. der IMKP Basisprozedur 8-980.- und der Strukturvoraussetzung [...] Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin" [...] nochmals auf.

Gibt es Erkenntnisse, wie genau die "Behandlungsleitung" hier im Gegensatz zur "aufwendigen" IMKP definiert werden muss/soll? Für den OPS 8-98f.- wird das mittlerweile ja sehr detailliert ausgeführt (Mo.-Fr. mind. 7h zw. 08:00-18:00 Uhr, mindestens eine Visite täglich, Verfügbarkeit innerhalb 30 Min. ausserhalb der Kernzeit etc. ...).

Da diese Spezifikationen zur Behandlungsleitung für 8-980.- nicht im Katalog aufgeführt sind, bleibt die Frage: was wird beispielsweise bei einer Strukturprüfung vorausgesetzt? Woran misst sich die Erfüllung des Kriteriums? Sind jemandem vielleicht evtl. "Auslegungshinweise" des MDK bekannt?

Aktuell gehen wir davon aus, dass die Anforderungen aus 8-98f.- nicht 1:1 zu übertragen sind. Aber wir möchten auch vermeiden, dass es beispielsweise nicht plötzlich an der fehlenden Dokumentation einer Visite, einer Auseinandersetzung über "geeignete" Dienstpläne o. ä. scheitert.

Zu dieser Problematik habe ich bisher keine Quelle gefunden. Hat da schon jemand Erfahrungen?

VG

geoff

Hallo AO85,

nein, die Kooperation zur digitalen Übermittlung von Unterlagen haben wir mit dem MDK, nicht mit dem SMD.

Wie ich schon schrieb, die Kommunikation mit dem SMD (bzw. primär über die zugehörige Sozialversicherung) läuft "old school" - mäßig.

Anforderung von Patientenunterlagen erfolgt per Briefpost mit Deckblatt für Rücksendung etc.. Telefon-Nr. und direkte Ansprechpartner im Briefkopf des Anschreibens werden schonmal tunlichst nicht benannt.

Das eigentliche "Gutachten" war dann ein schriftlicher Leistungsentscheid, der formal und inhaltlich die Voraussetzungen eines Gutachtens nicht erfüllte, wie sie gemeinhin daran geknüpft sind.

Mittlerweile erhalten wir gar keine solchen "Gutachten" mehr, es wird jetzt per KAIN (immerhin digital !!) ein Leistungsentscheid übermittelt, der "begründend" einige Textpassagen aufweist.

Ob dies aus einer gutachterlichen Stellungnahme (ärztlich?) des SMD oder aus der Feder von SachbearbeiterInnen der Sozialversicherung stammt, erschließt sich nicht.

(Und das Ganze erfolgt auch nur im Fall einer eingeforderten Rechnungskürzung. Nachricht im Positiv-Fall - Fehlanzeige.)

Hier springt einen ungewollt der Amtsschimmel an .... sorry.

Bevor nun jemand schreibt "würde ich so nicht akzeptieren", "kann man doch einfordern" etc. - wir machen das dann bei Fällen im Dissens. Wenn in der Gesamtschau nach abschließender Beurteilung auf MedController-Ebene aber sowieso akzeptiert werden muss, verzichten wir aus Zeit- und Ressourcengründen.

VG

geoff