Beiträge von Scholz

    Zitat


    Original von C-Hirschberg:
    Kurze Zwischenfrage: Wie machen Sie es hier ? Derzeit keinerlei DRG-Relevanz und hohler Schlüssel - erfassen Ihre Ärzte das ?

    Wollen Sie meine ehrliche Meinung hören?

    Dann müßte ich schreiben, dass mir das zur Zeit völlig egal ist! Wissen Sie, "gebranntes Kind" scheut das Feuer. Ich habe den ganzen Zirkus mit Parolen wie "das Geld folgt der Leistung" (bei der Einführung von FP und SE) schon einmal mitgemacht. Und solange nicht abzusehen ist, dass in .de (wie Sie so schön zu schreiben belieben) einer sagt, was wirklich kommt, werde ich "meinen" Ärzten keinen Streß machen.

    Wenn andere Leute offenbar alle Zeit der Welt haben, warum sollten wir uns da verrückt machen lassen?

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. B. Scholz

    O. K., morgen fange ich ernsthaft mit den Schulungen an...
    Vielleicht... :kangoo: :icd: :kangoo: :ops: :kangoo:

    [ Dieser Beitrag wurde von Scholz am 10.09.2001 editiert. ]

    Hallo DRG-Forum, sehr geehrter Herr Roeder,

    Zitat


    Original von Scholz:
    Es gibt genügend Krankenhäuser, die die in den o. g. Veröffentlichungen genannte innerbetriebliche Leistungserfassung per DKG-NT gar nicht durchführen (und m. E. auch nicht so durchführen müssen, um eine Kostenträgerrechnung zu machen).

    Zitat


    Original von Roeder:
    Wie soll die Kostenträgerrechnung ohne patientenbezogene Kostendaten durchgeführt werden ? Kostentransparenz ist meiner Meinung nach der Schlüssel zum DRG-Erfolg. Wie soll der Laden gesteuert werden, wenn die Kostenfallen nicht bekannt sind ?

    Eine Kostenträgerrechnung braucht keine Gebührenordnungen, auch wenn man sich damit zugegebenerweise Arbeit ersparen kann. Aber man benutzt fremde Daten (Punktwerte oder Sachkostenanteile, die irgendwann einmal vereinbart worden sind und so für das eigene Krankenhaus gar nicht gelten.

    Die Kostenkalkulation erfolgt nach den Regeln der Buchführung über Kostenartenrechnung (1. Stufe), Kostenstellenrechnung (2. Stufe) und letztlich über Kostenträgerrechnung (3. Stufe) = Kosten pro Fall. Hier DKG-NT oder GOÄ-Punktwerte zur Leistungsermittlung zu benutzen, halte ich für gefährlich und auch umständlich, weil hier fremde Daten in die Kalkulation einfließen würden (wer macht die Punktwertrelationen, sind diese noch aktuell, wer pflegt die "Gebührenordnung"?). Besser ist hier auf jeden Fall eine hausindividuelle Aufteilung der Istkosten (Personal nach Zeit, Material nach Einkaufspreisen) auf die Behandlungsfälle, je nach Möglichkeiten der Buchführung direkt und/oder über Umlageverfahren.


    Zitat


    Original von Scholz:
    Die wären froh, manche Details mit einem geeigneten OPS-Kode zu verschlüsseln.

    Zitat


    Original von Roeder:
    Das geht eben nicht, aber da liegen wir wohl auseinander. Was sagt mir das Detail: Transfusion von >= 6 Thrombozytenkonzentraten ? 6.000 DM oder 20.000 DM beim Patienten eingesetzt ?
    Diese Liste läßt sich beliebig verlängern.

    So ein Schlüssel "Transfusion von >= 6 Thrombozytenkonzentraten" ist natürlich Schrott. In der herkömmlichen Dokumentation steht doch genau drin, wann ich jedes der Thrombozytenkonzentrate verabreiche und wenn 7 mal der Kode für die Einzelgabe verschlüsselt würde, könnte das sowohl ein Anästhesist, wie auch ein Grouperalgorithmus verstehen und auch die Kostenrechnung wäre plötzlich machbar (7 mal Einzelpreis Thrombozytenkonzentrat direkt dem Behandlungsfall zugerechnet).

    Wie machen denn Sie Ihre Kostenrechnung in so einem Fall? Wahrscheinlich irgendwie redundant und über pauschale Gebührenordnungsziffern oder über Umlageverfahren und somit nicht mehr fallbezogen... Wo ist dabei ein Vorteil?

    Zitat


    Original von Scholz:
    Alle diese Daten werden ja z. Zt. auch erfasst, z. T. eben als DKG-NT oder als FP/SE-QS-Bogen oder in tausenden von Formularen, auch das geht nicht von allein. Wenn es hierfür nun aber ein universelles Format gäbe, wäre das so schlimm?

    Roeder
    Nein, genau da ist mein Ziel. Auch dazu habe ich publiziert (Redundanzreduktion)

    Offenbar sind Sie da zu einem anderen Ergebnis gekommen wie ich, nennen Sie mir bitte mal die Quelle?

    Zitat


    Original von Scholz:
    Wenn der Katalogtext in Ordnung ist und per Verschlüsselungssoftware gut gefunden werden kann, ist ja alles in Ordnung. Man wird sich dann „nicht bemühen“ müssen, nach dem Sachverhalt zu suchen.
    Was Sie da sagen ist doch dies: hätte der Anwender lange genug gesucht, hätte er den Schlüssel gefunden.

    Roeder
    Ja, das ist bei einem Teil der Kodes der Fall.

    Leider, deswegen sollte man den Anwender bei der Suche besser unterstützen.

    Zitat


    Original von Scholz:
    Man könnte dann auch sagen: Wenn eine Software schlecht ist, ist immer der Anwender schuld.

    Roeder
    Das habe ich nie gesagt. Die Qualität der Software ist und war doch gar nicht unser Thema.

    Habe nicht behauptet, dass Sie das gesagt hätten, ist aber eine verbreitete Antwort von "EDV"-Menschen, wenn Software nicht das tut, was sie soll.

    Zitat


    Original von Roeder:
    Mediziner drücken den selben Sachverhalt sehr differnet aus: Cholecystektomie, Gallenblasenentfernung, Entfernung der Gallenblase, Gallenblasensteinentfernung etc.

    Und das ist auch gut so, hierfür sollte es einen Thesaurus auch für den OPS geben. Und FREITEXT würde nicht schaden.

    Zitat


    Original von Scholz:
    Zusätzlich macht es natürlich Sinn, die Ärzte über das Wesen der *DRG-relevanten* Dokumentation besser aufzuklären, dies geht aber m. E. am besten, wenn man einfach einmal anfangen würde, im Echtbetrieb mit DRGs zu arbeiten und soviel wie möglich an technischer Unterstützung bietet.

    Roeder
    Jetzt widersprechen Sie sich. Genau das haben Sie an meiner Argumentation kritisiert. Der OPS darf nicht überbewertet werden, mehr habe ich nicht gesagt.

    Wenn es um die Tatsache geht, dass der OPS bezüglich DRGs nicht den Stellenwert (Einzelabrechnung, Punktesammeln) hat, wie manche Ärzte oder Verwalter meinen, sind wir tatsächlich einer Meinung.

    Meine Kritik Ihnen gegenüber (oder vielleicht ist es ja auch Herr Rochell, der die Federführung in den genannten Veröffentlichungen hatte) bezieht sich vielleicht auch auf ein von Ihnen beiden so gar nicht beabsichtigtes Phänomen, nämlich auf die Tendenz, aus Gründen der Abrechnungs- bzw. DRG-Relevanz ein ursprünglich medizinischen Zwecken dienendes Schlüsselwerk so abzuwandeln, dass es schließlich immer weniger für medizinische Zwecke zu gebrauchen ist.

    Sie sind ja auch nicht das DIMDI und ihre Veröffentlichungen sind kein Dogma, aber man kommt z. Zt. kaum an Ihren Veröffentlichungen vorbei, oder? Und wenn da soviel Gutes drin steht, dass alle Zeitschriften Ihre Beiträge abdrucken, entwickeln sie eben auch Wirkung, z. B. die von mir befürchtete. Tatsache ist jedenfalls, dass der OPS 2.1 einige der Schlüssel wieder einkassiert hat, die im OPS 2.0 erst eingeführt wurden. Und das Kriterium war eindeutig die Abrechnungsrelevanz. Und auch Herr Schopen gibt in seinem Begleitschreiben zum OPS 2.1 das Dilemma offen zu.

    Warum sollten wir uns nicht einigen können? :)

    Meint Ihr

    Bernhard Scholz


    [ Dieser Beitrag wurde von Scholz am 10.09.2001 editiert. ]

    Zitat


    Original von Hab-StElisabeth:
    Ebenso wie Herr Roeder neige ich dazu, nur das zu verschlüsseln, was erkennbar Ressourcen verbraucht UND eine statistische Trennschärfe besitzt.

    Ansonsten Respekt vor dem Enthusiasmus der Diskussion (siehe Zeitstempel der eingegangenen Beiträge - am Wochenende!!! .:drink: ).

    Im Hinblick auf DRGs sind wir vermutlich einer Meinung im Hinblick auf den Umfang der Verschlüsselung. Ich möchte auch keinen "Datenmüll". Ich möchte aber, dass sich der Arzt mit seiner Arbeit identifizieren kann, dass er die Freiheit behält, auch bei maschinenlesbaren, recherchierbaren Daten später noch nachvollziehen zu können, was er eigentlich gemeint hat.

    Und wie auch Herr Roeder an anderer Stelle schreibt, ist die Datenqualität besser, wenn direkt vom Leistungserbringer verschlüsselt wird. Dann muß man ihn nicht nur verpflichten, sondern ihm auch das Recht geben, die Dinge auszudrücken, die er für wichtig hält. Wenn man brauchbare Schlüssel für "erkennbar Ressourcen verbrauchende UND eine statistische Trennschärfe besitzende" Sachverhalte findet, ist da ja kein Problem. Aber wenn solche Schlüssel fehlen? Wer will denn den Alarmfall vorhersehen, in dem FREITEXT einen Ausweg bietet? Wer kann Änderungen und Ergänzungen besser vorschlagen als derjenige, der selbst verschlüsselt?

    Man muss aufpassen, dass man nicht die zukünftigen Entwicklungen verbaut. Wenn die Schlüssel nicht lebendig gemacht werden, zementiert man sich das System auf dem gegenwärtigen Stand. Bei DRGs ist Refinement offenbar akzeptiert, sollte man dann nicht bei den Schlüsseln auch ein praktikables Refinementverfahren etablieren? Schließlich sind die Diagnosen und Prozeduren die Grundlage des Systems. Man sollte am Anfang anfangen.


    Dr. Stausberg in
    http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=28457

    "Bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems sind hellseherische Fähigkeiten gefragt, weiß man doch heute nicht, welche spezifischen Diagnosen und Prozeduren morgen zur Unterscheidung von Fallgruppen benötigt werden."

    Mit freundlichen Grüßen

    B. Scholz

    [ Dieser Beitrag wurde von Scholz am 10.09.2001 editiert. ]

    Zitat


    Original von Scholz:
    Hier besteht ja nun ein deutlicher Widerspruch zu Ihren Bestrebungen (die Sie ja auch mehrfach publiziert haben), die Kataloge von *für die Abrechnung* überflüssigen Kodes zu befreien.

    Zitat


    Original von roeder:
    Ich trete dafür ein, nur Kodes zu kodieren, die auch Informationen transportieren. Alles andere ist vertane Zeit. Das müssen nicht nur abrechnungsrelevante Kodes sein (wo habe ich das geschrieben ?).

    z. B. hier:
    Rochell B., Roeder N., (2001), DRG-gerechte Dokumentation. Leistungstransparenz oder Datenfriedhof?, Deutsches Ärzteblatt, 15:A 967-971 (Download: Artikel
    http://drg.uni-muenster.de/de/downloads/l…r/daeb_roro.zip



    Literaturangaben (ZIP 5kb))

    Und hier
    Roeder N., Rochell B., (2001), Im DRG-System schreibt der Arzt mit der Kodierung die Rechnung, f&w, 2:162 ff. (Download:
    http://drg.uni-uenster.de/de/downloads/l…w_kodierung.zip



    )

    Zitat (jeweils gleich):
    „Das Ziel der OPS-Dokumentation sollte es sein, nur die aus ökonomischer Sicht und im Rahmen der externen Qualitätssicherung wesentlichen Leistungen verpflichtend abzubilden. Um Datenfriedhöfe zu vermeiden,...“

    und zuletzt hier

    Zitat


    Original von roeder:
    Den individuellen Aufwand wird der OPS nie richtig abbilden können. Somit stimme ich der Forderung zu, in den OPS nur Leistungen aufzunehmen, die ökonomisch "wertvoll" sind, oder anzeigen, dass ein Mehraufwand erfolgte (z.B. Verweildauerverlängerung nach Bülaudrainage).

    Trauen Sie denn den Ärzten nicht zu, selbst zu entscheiden, welche Prozeduren sie verschlüsseln wollen? Dieser von Ihnen befürchtete Datenfriedhof ist doch eigentlich edv-technisch gar kein Problem. Soviel Speicherkapazität wird es wohl geben, um die von mir geforderten *Möglichkeiten* bereitzustellen. Ich fordere nicht mehr Platz als eine elektronische Patientenakte (EPA) in Zukunft ohnehin benötigen wird. Je nach Zweck müssen (und sollten/dürfen) ja nicht immer alle Daten übermittelt werden, z. B. sicher nicht im Rahmen des derzeit gültigen §301 patientenbezogen an die Krankenkassen...

    Hier würde die per Grouper im Krankenhaus ermittelte DRG völlig ausreichen. Das wäre dann genau eine Ziffer pro Behandlungsfall und gewiß kein Datenfriedhof.

    Überlassen Sie doch die Entscheidung, wieviel kodiert wird, den Ärzten und dem Krankenhaus. Es gibt genügend Krankenhäuser, die die in den o. g. Veröffentlichungen genannte innerbetriebliche Leistungserfassung per DKG-NT gar nicht durchführen (und m. E. auch nicht so durchführen müssen, um eine Kostenträgerrechnung zu machen). Die wären froh, manche Details mit einem geeigneten OPS-Kode zu verschlüsseln. Da gibt es immerhin reichlich Überschneidungen zwischen DKG-NT- und OPS-Prozeduren, soviele, dass ich meine, dass letztlich *ein* Schlüsselwerk in Zukunft auch reichen würde.

    Um es noch einmal zu wiederholen: Es geht mir um die *Möglichkeit* medizinische Sachverhalte zu verschlüsseln aus Gründen, die eben nicht nur DRG-relevant (extern) sondern ggf. für die eigene Kostenrechnung (intern) oder auch gar nicht abrechnungsrelevant sein müssen, z. B. wie Sie auch schreiben für die Qualitätssicherung taugen oder sonstige Statistiken (z. B. Ausbildungskataloge).

    Alle diese Daten werden ja z. Zt. auch erfasst, z. T. eben als DKG-NT oder als FP/SE-QS-Bogen oder in tausenden von Formularen, auch das geht nicht von allein. Wenn es hierfür nun aber ein universelles Format gäbe, wäre das so schlimm?

    Es geht mir um ein universell brauchbares Datenformat. Eine kleinste Einheit für recherchierbare medizinische Information.

    Es wäre natürlich interessant, zu klären, ob alles das, was während eines Krankenhausaufenthaltes bisher in Papierform dokumentiert wird (Redundanz?) es wert ist, auch in Zukunft in einer elektronischen Patientenakte (EPA) erfasst zu werden und ggf., wenn dies keinen großen Aufwand erfordert (was ich mir dringend wünschen würde), auch zu verschlüsseln, um es zu den verschiedensten Zwecken recherchieren zu können. Aber ich denke, so dumm wird man in der Vergangenheit nicht gewesen sein, dass man Dinge aufgeschrieben hat, die "keine Information transportiert haben".

    Darf ich noch einmal zum Thema "Refined ICD/OPS"? :)

    Zitat


    Original von Scholz:
    „F R E I T E X T ___ F Ü R ___ A L L E“

    Wenn also ein Resteklassenkode verwendet wird und FREITEXT mit übermittelt wird, kann jederzeit nachvollzogen werden, ob hier wirklich eine wichtige Information transportiert werden sollte.

    Zitat


    Original von Roeder:
    Wer soll das auswerten ? Innerklinisch haben wir das in der Herzchirurgie genauso gemacht (vier Jahre). Wir haben es jetzt abgeschafft, da sehr häufig Freitexte auftraten, die gut mit den bestehenden Klassifikationen verschlüsselbare Sachverhalte wiedergaben. Man hatte sich häufig nur nicht bemüht, nach dem Sachverhalt zu suchen. Wirklich Neues kam dabei leider kaum heraus.

    Wenn der Katalogtext in Ordnung ist und per Verschlüsselungssoftware gut gefunden werden kann, ist ja alles in Ordnung. Man wird sich dann „nicht bemühen“ müssen, nach dem Sachverhalt zu suchen.

    Was Sie da sagen ist doch dies: hätte der Anwender lange genug gesucht, hätte er den Schlüssel gefunden.

    Man könnte dann auch sagen: Wenn eine Software schlecht ist, ist immer der Anwender schuld.

    Das Problem ist aber leider, dass der Anwender die Zeit zum Suchen gar nicht hat. Und es gibt für den OPS gegenwärtig weder ein Register noch einen Thesaurus, auch das von mir eigentlich sehr geschätzte KODIP liefert im Prozedurenbereich miserable Suchergebnisse. Man ist ewig beschäftigt, das zu finden, was man verschlüsseln möchte. Aber das ist dann *nicht* die Schuld des Anwenders. Hier muss eindeutig eine Suchhilfe her, wobei Register und Thesaurus das Minimum wären, eine grafische Hilfe oder ein Diagnosebezug, ein multiaxialer Suchalgorithmus, zentral gepflegte plus individuelle Hotlists etc. sollten hinzukommen.

    Die meisten Freitexte wären hoffentlich nicht von Interesse, weil irgendwann der Katalog ausreichend differenziert wäre. Aber genau dann, wenn häufig Abweichungen zw. Freitext und Katalogtext auftreten, könnte man dies im Sinne einer Alarmfunktion verwenden, um entweder die Suchsoftware oder den Katalog zu verbessern.

    Ein Grund, warum Sie nach 4 Jahren aufgehört haben, innerklinisch Freitexte zu sammeln, könnte aber auch gewesen sein, dass Sie mit diesen Daten zwar ihre hausinterne Kataloge verbessern konnten, aber die Vergleichbarkeit zu anderen Häusern (Benchmarking) durch hausinterne Kataloge eher schlechter oder eigentlich sogar unmöglich wird.

    Zitat


    Original von Roeder:
    Beim OPS sehe ich da erhebliche Schwierigkeiten, da viele unserer Kolleginnen und Kollegen zur Einzelleistungserfassung (wie GOÄ) genötigt werden oder neigen. Ich würde es besser finden, wenn man den OPS anhand harter, nachprüfbarer transparenter Kriterien pflegen würde - diese fehlen leider noch. Jede sonographische Restharnmessung nach Prostataresektion braucht nicht dokumentiert werden, die Endosonographie als aufwändiges endoskopisches Verfahren aber schon. Hätte man nach Kriterien gehandelt, wäre nicht alles was den Term "sono" in der Bezeichnung hatte aus dem OPS 2.1 rausgeflogen.

    Die Kriterien sehe ich persönlich darin, die bisherige Papierdokumentation auf sinnvolle und recherchierbare Weise durch eine EPA ersetzen zu können.

    Zusätzlich macht es natürlich Sinn, die Ärzte über das Wesen der *DRG-relevanten* Dokumentation besser aufzuklären, dies geht aber m. E. am besten, wenn man einfach einmal anfangen würde, im Echtbetrieb mit DRGs zu arbeiten und soviel wie möglich an technischer Unterstützung bietet.

    Wenn neben jedem OPS- oder ICD-Schlüssel auch ein Freitext stünde, bräuchte der MedController oder der MDK übrigens keine weitere Dokumentation durchsuchen, wenn er den Schlüssel nicht plausibel findet. Dieser ganze Prüfungswahn würde sich bei aussagefähigen Schlüsseln sowieso als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme demaskieren .

    Sollte man sich mit meiner Idee des „Refined OPS“ (noch?) nicht anfreunden, könnten wir vielleicht mit den Überlegungen von Herrn Prof. Stausberg weiterkommen.

    http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=28457

    Jedenfalls ist hier, wie Sie richtig feststellen („anhand harter, nachprüfbarer transparenter Kriterien“) noch einiges zu tun.

    Aber ich glaube nicht, dass dies ein Hindernis sein darf, mit den DRGs anzufangen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. Bernhard Scholz
    Grafenau

    [ Dieser Beitrag wurde von Scholz am 10.09.2001 editiert. ]

    Herr Roeder, vielen Dank für die Blumen.

    Noch mehr würde mich freuen, wenn Sie den, wie ich meine, ebenso pragmatischen Ansatz eines „Refined ICD/OPS“ (positiv) kommentieren könnten. Hier besteht ja nun ein deutlicher Widerspruch zu Ihren Bestrebungen (die Sie ja auch mehrfach publiziert haben), die Kataloge von *für die Abrechnung* überflüssigen Kodes zu befreien. Hiermit stellen Sie sich aber in Widerspruch zu grundlegenden Prinzipien solcher Systematiken. Die sogenannten Resteklassen sind ein Muß. Man braucht sie immer dann, wenn es für den Sachverhalt, der übermittelt werden soll, keinen anderen Schlüssel gibt. Ich gebe zu, dieses Problem trat vor allem zu Zeiten auf, in denen mit *nur einem einzigen* Kode auszukommen war. Z. B. eine neue Methode oder eine bestimmte Erkrankung war noch nicht klassifiziert, dann trat dieser Fall ein.

    Ich gebe Ihnen Recht, dass z. B. der Statistiker zunächst mit diesen Kodes nichts anfangen kann. Daher ja mein Vorschlag:

    „F R E I T E X T ___ F Ü R ___ A L L E“

    Wenn also ein Resteklassenkode verwendet wird und FREITEXT mit übermittelt wird, kann jederzeit nachvollzogen werden, ob hier wirklich eine wichtige Information transportiert werden sollte.

    Wenn dann z. B. das DIMDI die gesammelte ICD/OPS-Datensammlung eines Jahres mit Angabe von Kode, Version und FREITEXT sichtet (d. h. sich vom Computer sortiert anzeigen läßt), würde sehr schnell der Bedarf von bestimmten Differenzierungen oder gar neuen Kodes im Schlüsselwerk deutlich werden. Diese könnten dann in der nächsten Version des Kataloges (schon 1 Jahr später also) eingepflegt werden und stünden dann auch dem Statistiker zur Verfügung.

    Wenn Sie es so machen, kommen Sie auf einen realisierbaren Innovationszyklus von 12 Monaten. Vergleichen Sie das bitte einmal mit den gegenwärtigen Zyklen zur Überarbeitung von Gebührenordnungen (EBM 200x) oder auch den Überarbeitungen von OPS und ICD, wobei ich die Hektik der letzten Monate beim OPS nicht gelten lassen will, weil das Ergebnis (sicher nicht nur in meinen Augen) so katastrophal ausgefallen ist.

    „F R E I T E X T ___ F Ü R ___ A L L E“ bedeutet aber auch, dass die Schlüssel nicht von „oben herab“ diktiert werden und dass sie nicht nur aus dem Blickwinkel der „Abrechnungsrelevanz“ überarbeitet werden, denn das ist eine Schande für unsere Medizin.

    Zur weiteren Lektüre möchte ich folgendes Buch bzw. die im Internet vorhandene Zusammenfassung empfehlen, die von einem Autor stammt, der sich wirklich mit dieser Thematik lange befaßt hat. Herr Slee ist, wenn ich es richtig interpretiere, lange Jahre hauptamtlich für die Weiterentwicklung amtlicher Diagnosen- und Prozedurenschlüssel verantwortlich gewesen und betreibt hier so etwas wie Selbstkritik.

    „The Endangered Medical Record“

    http://www.tringa.com/index.php?submit=HCCC

    http://www.tringa.com/hccc_web.pdf

    (Ich danke Herrn Karsten Hilbert für den Hinweis auf diesen Link)

    Die von Slee aufgezeigte Problematik wird uns mit Sicherheit ereilen, wenn wir in Ihrem Sinne die Kataloge nur für Abrechnungszwecke durchstylen. Die von Slee vorgeschlagene Lösung eines „entity codings“ geht meines Erachtens aber zuweit. Mein „Refined ICD/OPS“ halte ich für wesentlich praktikabler.

    Mit freundlichen Grüßen
    Dr. Bernhard Scholz


    [ Dieser Beitrag wurde von Scholz am 09.09.2001 editiert. ]

    Hallo DRG-Forum,

    Zitat


    Original von C-Hirschberg:
    Aber wie sollte man das DRG-System verbessern/verfeinern können, wenn nicht exakt nach einem fest vorgegebenen Schema verschlüsselt wird?
    Nimmt man das System als gegeben hin, kann man natürlich (rechtliche Verbindlichkeiten scheinen in .de ja sowieso niemanden zu interessieren) auf die jeweilig mögliche Ziel-DRG hin kodieren und alle nichtdienlichen Kodes der Kodierlaune des Arztes überlassen.

    Zwei Patienten sind nicht gleich, zwei Ärzte sind nicht gleich und die jeweiligen Falldaten müssen es auch nicht sein. Und trotzdem kommt der Grouper immerwieder zu einer brauchbaren DRG! Ja wie macht er das nur?

    Indem er mit der Unschärfe der Natur bzw. der Dokumentation rechnet. Er kriegt das trotzdem hin. Wie gesagt, er findet die „richtigen“ Codes schon heraus aus dem ihm gelieferten Datensatz. Machen Sie mal ein bisschen Kombinatorik: ca. 600 DRGs, aber 16 Mio. Behandlungsfälle. Die sind niemals alle gleich kodiert. Herr Hirschberg, Sie machen sich doch stark für einen open-source-Grouper. Dann wissen Sie doch, dass die Eingruppierung in der Regel dadurch bewerkstelligt wird, dass abgefragt wird, ob bestimmte Elemente der Diagnosenliste eines Falles Element bestimmter DRG-spezifischer Diagnoselisten sind (das gleiche gilt für Prozeduren). Mengenlehre, Schnittmengen, alles klar?

    Die eine wichtige Regel, die ich in meinen hausinternen Schulungen versuche „rüberzubringen“ lautet: Wenn eine Diagnose oder eine Prozedur die Besonderheiten des *individuellen Falles* beschreibt (blabla ...diagnostischer/therapeutischer/pflegerischer Aufwand, also auch Gründe für eine längere Verweildauer... blabla), und ich diesen *individuellen Fall* daran wiedererkennen kann, dann sollten diese Diagnosen und Prozeduren auch verschlüsselt werden. Fertig, Schluß. Und wer Kodierregeln lesen will und die Zeit dazu hat, kann das natürlich tun. Nur die wenigsten meiner Zuhörer haben dafür die Zeit. Dafür reicht unser Stellenplan leider nicht aus.

    Und dann muss der Algorithmus aus dieser Dokumentation die „richtige“ DRG herausfinden. Und ich versichere Ihnen, er tut es in 99 % der Fälle.

    Warum? Weil der Arzt die „schwerwiegenden“ Diagnosen und Prozeduren mit Sicherheit seltener vergißt als die überflüssigen und weil der Algorithmus sowieso nur top-down von den schwerwiegenden zu den weniger bedeutenden Diagnosen abprüft.

    Und da können Sie vielleicht tricksen und „erlösoptimieren“. Das tue ich nicht, aber ich habe die Gewissheit, dass unsere Patienten so abgebildet werden, wie sie dagewesen sind, medizinisch gesehen. Und wenn ich es erreiche, dass unser dusseliges KIS irgendwann einmal in der Lage ist, die normale Dokumentation mit Freitext, Zeitpunkt und Arztsignatur, zusammen mit dem hieraus dank KODIP etc. kodierten Schlüssel samt Katalogversion *in einem Datensatz* abzuspeichern, brauchen wir uns doch vor nichts mehr zu fürchten, nicht einmal mehr vor dem MDK, oder?

    Zitat


    Vom Prinzip her halte ich die OPS-Bewertung der Uni-Münster für gefährlich, es sei denn, die Autoren sind sich sicher, dass die Daten nicht zur DRG-Verfeinerung herangezogen werden.

    Dieses Problem hätte ich überhaupt nicht, wenn ich nach der oben von mir angegebenen Regel verschlüssele. Besonderheiten für ein Refinement würden mir die Ärzte verschlüsseln, zumindest in einem statistisch gesehen ausreichendem Maße.

    Zitat


    ...- und sage "hier, danach muß kodiert werden ! Hast Du ein Problem wende Dich an X. Vermißt Du eine Leistung wird Y Dir binnen Kürze einen landesweit gültigen Code dafür generieren..." :)

    Auch dies wäre kein Problem, wenn es noch ein paar von diesen so stark gescholtenen „sonstige“-Kodes gäbe, man aber verpflichtend einführen würde, den oben genannten *Datensatz* immer zusammenzulassen. Dann wüßte man nämlich immer, was der arme Doktor gemeint hat (Freitext), wenn er "nur" einen „sonstige“-Schlüssel gefunden hat. Ich nenne dies „Refined ICD/OPS“, weil es zu einer fast automatisch ablaufenden Verfeinerung der Kataloge benutzt werden kann.

    Zitat


    :) :) Wenn man aber keinen Algorithmus hat ?

    Man muss ihn natürlich veröffentlichen, was sonst?

    Zitat


    Außerdem äußert sich eben keiner dazu, ob nicht dieser oder jener (ev. neue) Kode darauf getestet werden soll, neue Splits zu definieren...

    Ich weiß, daß sich niemand dazu äußert hat andere Gründe;)

    Nach dem oben Gesagten hätte ein Statistiker reichlich Material, um bei vorhandener Kostenträgerrechnung (also Ergänzung des *Datensatzes* um individuelle Fallkosten möglichst mit Kostenmodulen) herauszuarbeiten, ob Kosteninhomogenitäten mit dem Auftreten irgendwelcher Nebendiagnosen oder Zusatzprozeduren korrelieren. Dann kann ggf. gesplittet werden.


    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. Bernhard Scholz

    Hallo Herr Hirschberg,

    selbstverständlich ist der Detaillierungsgrad von Bedeutung. Aber ich frage Sie ernsthaft: Soll und kann der Detaillierungsgrad von irgendjemand anderem als dem behandelnden Arzt festgelegt werden? So wie jetzt geschehen durch das „rein in die Kartoffeln – raus aus den Kartoffeln“ bei den Änderungen des OPS v1.1/v2.0/v2.1? Warum will man diese Entscheidung nicht dem Arzt überlassen? Er trifft diese Entscheidung doch täglich, wenn er eine "herkömmliche Dokumentation" durchführt.

    Villeicht kennen Sie die OPS-Bewertung vom Universitätsklinikum Münster - DRG-Research Group.

    http://drg.uni-muenster.de/opsbewertung/opsbewertung.html

    Hier steht sehr gut beschrieben, worauf es ankommt (, nur die Schlußfolgerungen sind nicht unbedingt richtig). Richtig ist natürlich der Satz „Information muß transportiert werden“. So, und jetzt kommt der Knackpunkt: Erlaube ich dem Benutzer, sich so auszudrücken, wie *er* es für richtig hält, oder bevormunde ich ihn, indem ich irgendwelche Kodes einfach streiche?

    Ob ich die Kodes alle für Abrechnungszwecke brauche, steht auf einem ganz anderen Blatt. Heute brauche ich sie nicht, morgen brauche ich sie dann doch, usw. usw. s. o.

    Wenn ich so fair bin, und den Algorithmus zur Verfügung stelle, kann jeder nachsehen, ob sich ein bestimmter Schlüssel heute gerade mal auf die Abrechnung auswirkt oder nicht. Daher mein wiederholter Appell, hier mit offenen Karten zu spielen. Nur dann funktioniert das Spielchen.

    Kodes könnten in manchen Fällen auch automatisch generiert oder zumindest vorgeschlagen werden, was den Dokumentationsaufwand stark verringern würde, vielleicht ist es am Ende sogar so, dass Dokumentation *plus* Verschlüsselung weniger Zeit in Anspruch nimmt als die herkömmliche Dokumentation allein.

    Denken Sie doch bitte auch einmal etwas weiter. Das DÄ ist ja nicht eines der schnellsten, wenn es um Neuigkeiten geht, aber auch da hat man schon Interesse an den technischen Möglichkeiten der Dokumentation gezeigt:

    http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=27591

    Man muss so viele Daten erheben als Arzt zu so vielen unterschiedlichen Zwecken. Und je nach Zweck ist der von Ihnen zu Recht nachgefragte Detaillierungsgrad ein anderer. Aber das rein technische Datenformat könnte immer gleich sein.

    Wenn ich überhaupt Doppeleingaben vermeiden will, darf ich nicht einen der Zwecke, z. B. die Abrechnungsrelevanz, zum Maßstab für alles andere machen. Das tolle am DRG-Algorithmus ist nun, dass er sich aus den angebotenen Daten die „richtigen“ selbst heraussucht. Ich muss nicht vorfiltern, umsortieren und was sonst noch alles vorgeschlagen wurde, um die Angelegenheit kompliziert zu machen (z. B. im Zusammenhang mit Höchstanzahlen von Diagnosen und Prozeduren). Wenn es dem Algorithmus egal ist, warum soll sich dann irgendjemand den Kopf darüber zerbrechen? Warum zerbrechen Sie sich darüber den Kopf, Herr Hirschberg?

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. B. Scholz

    Zitat


    Original von C-Hirschberg:
    ... da daß von Ihnen geschilderte Verfahren zur DRG-Entwicklung erst funktioniert, wenn sicher ist, daß alle Häuser gleich kodieren. Wenn dies durch entsprechende Regelungen (KODIERRICHTLINIEN) erreicht ist, erübrigt sich die Ausgangsfrage...


    KODIERRICHTLINIEN meinetwegen, wer sie haben will...

    ... ich bevorzuge das DEFINITIONSHANDBUCH!

    Und was eine einheitliche Kodierung angeht: Nicht Kodierregeln brauchen wir, sondern das, was ich mal im Studium als "Regeln der ärztlichen Kunst" gelernt habe.

    Ärzte sind doch nicht doof. Wenn sie etwas dokumentieren, was ihnen aus medizinischen Gründen wichtig erscheint, es dafür außerdem eine Verschlüsselungsmöglichkeit gibt, die ohne nennenswerten Aufwand zur Verfügung steht, werden sie die auch benutzen. Den Grouper hängen wir hinten dran und fertig ist das DRG-System...

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. Bernhard Scholz

    Nein Herr Cramer, noch nicht abgeschlossen, das Thema Dialyse.

    Hallo DRG-Forum!

    Patienten mit Nierenversagen landen in der DRG L60A, B oder C. Hier muß eine von 13 ICD-10-Diagnosen als Hauptdiagnose stehen (AR-DRG v4.1-Definitions Manual):

    TAB-L60-1 I12.0
    TAB-L60-1 I13.1
    TAB-L60-1 N17.0
    TAB-L60-1 N17.1
    TAB-L60-1 N17.2
    TAB-L60-1 N17.8
    TAB-L60-1 N17.9
    TAB-L60-1 N18.0
    TAB-L60-1 N18.8
    TAB-L60-1 N18.90
    TAB-L60-1 N19
    TAB-L60-1 R34
    TAB-L60-1 T79.5

    Der australische Prozedurencode für Hämodialyse ist 13100-00 und wird für diese DRGs (L60) nicht benötigt. Der OPS-Code wäre hier 8-854.0 Intermittierende Hämodialyse.

    OPS (2.0): 8-854 Hämodialyse 8-854.0 Intermittierend 8-854.1 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD) 8-854.x Sonstige 8-854.y N.n.bez.

    OPS (2.1): 8-854 Hämodialyse Hinw.: Es ist jede durchgeführte Hämodialyse zu kodieren
    8-854.0 Intermittierend 8-854.1 Kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD) 8-854.x Sonstige 8-854.y N.n.bez.

    Die o. g. Hämodialyse-Codes (Prozeduren!) werden nur als schweregradsteigernd (Split) für die beiden Verbrennungs-DRGs Y02A und Y62A benötigt (AR-DRG v4.1-Definitions Manual)

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    Dann wäre da noch die DRG L61Z stationäre Aufnahme zur Dialyse.

    Sie steht nach Langzeitbeatmungen und komplikationsloser vaginaler Entbindung an 3. Stelle der umsatzstärksten DRGs in Australien (Casemix 98_99_public). Und es gibt keine DRG mit mehr Fällen. 420.001 von 3,6 Mio Fällen (12%)! Die kann man doch nicht einfach übersehen.

    Für L61Z gibt es nur eine einzige Hauptdiagnose, die Z49.1 Extrakorporale Dialyse (keine Prozeduren!) (AR-DRG v4.1-Definitions Manual):

    TAB-L61-1 Z49.1

    Einfacher geht`s doch gar nicht, oder?

    Warum hier in Deutschland keine DRG gelten soll, weiß ich nicht. In Australien jedenfalls ergab sich bei den 420.001 Fällen der DRG L61Z bei Gesamtfallkosten von 442 AUS $ pro Fall ein Umsatz von 185.640.442 AUS $ (Relativgewicht 0,18 und durchschn. VWD 1,00 Tage). Gesamtumsatz public: 8.948.686.632 AUS $ (also 2,1 % des Umsatzes für die L61Z).


    Zum Vergleich: EBM`96 "Ziffer 792: Ärztliche Betreuung bei Hämodialyse oder intermittierender Peritonealdialyse (IPD) als Zentrums- bzw. Praxisdialyse, auch als Hämofiltration, oder bei therapeutischer Hämapherese, je Dialyse bzw. Sitzung 440 Punkte" ist vielleicht günstiger für die Krankenkassen, entspricht aber eher den direkten Arztkosten in Australien von 47 AUS $, dazu dann ein Pflegetag, dann stimmt die Rechnung wieder.

    Aber hier kenne ich mich zu wenig aus. Vielleicht weiß jemand, welche Sonderentgelte "Dialyse" eigentlich gemeint sind? Im FP/SE-Katalog gibt es so etwas doch nicht, oder?

    Also was für eine "Extrawurst" soll hier nun wieder gebraten werden? Ist hier vielleicht das Kuratorium für Dialyse oder sonst ein Lobbyist schuld? Mögen "die" keine DRGs?

    Also, für mich ist die derzeitige Entwicklung sehr schwer nachzuvollziehen. Was soll der Hinweis im OPS 2.1 "Es ist jede durchgeführte Hämodialyse zu kodieren", wenn der Algorithmus der AR-DRGs für Dialysepatienten keine Prozedurencodes benötigt, sondern einen ICD-10-Code (der in Wirklichkeit eine Prozedur darstellt). Wie soll man da noch durchblicken, wenn nicht *endlich einmal* das Definitionsmanual übersetzt und *gemeinfrei* veröffentlicht wird, damit man dessen Tücken erkennen kann und diese ggf. auch ausbessert? Wie schon öfter erwähnt, helfen hier doch die Hinweise im OPS oder auch die Kodierregeln nur bedingt weiter, entscheidend ist nun mal der Algorithmus. Und da steht ganz was anderes drin, wie in den Hinweisen zum OPS oder vermutlich in den Kodierrichtlinien. Aber nach dem Definitionshandbuch wird gruppiert, hiernach gibt es das Geld! Oder sollte man etwa aus diesem Grund, weil die Definition der L61Z so speziell ist, man das Definitionshandbuch aber vermarkten will (?) diese DRG (Dialyse) in Deutschland erst gar nicht zulassen? Also so verbogen möchte ich aber nun nicht weiter denken, etwa nach dem Motto "warum einfach, wenn`s auch kompliziert geht"...

    Wie man mit einer elektronischen Form des Definitionshandbuches arbeitet, kann ich gern auf meinem PC demonstrieren... (Tabellen sortieren, ein Wort suchen, eine Schlüsselnummer suchen, wo ist da das Problem für einen Computer?)

    Wer wird denn jemals die Kodierrichtlinien beachten? Liebe Leute vom Schreibtisch: da arbeiten *Ärzte* in deutschen Krankenhäusern, die wollen (und sollen) Patienten behandeln, nicht irgendwelche Verordnungen und Hinweise lesen. Was die brauchen, ist ein "idiotensicheres" System, das ihnen Arbeit abnimmt, statt jährlich neue Verordnungen. Fragt doch bitte mal diejenigen, die es betrifft!

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. B. Scholz

    Hallo NG, hallo Herr Menzel,

    auch wenn es jetzt ein klein wenig politisch wird, möchte ich den Ball mal aufnehmen.

    http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=28369

    Ein sehr problematisches Thema. Ich will den Chefärzten ja nichts wegnehmen, aber das bisherige System der Privatliquidation per GOÄ verträgt sich nun mal sehr schlecht mit dem Kalkulationsprinzip (Ist-Kostenkalkulation mit 100%-Ansatz) der DRGs.

    Überhaupt bin ich der Meinung, dass die GOÄ und andere Gebührenordnungen mit Einzelleistungsvergütung neben den DRGs langfristig keine Überlebenschance haben werden, insbesondere, wenn DRGs oder sonstige diagnosebezogene Pauschalen auch im ambulanten Bereich greifen werden.

    Und die Argumentation von Dr. Clade bzw. der Bundesärztekammer ist ja nun wahrhaftig abenteuerlich (meine Meinung). "Das Liquidationsrecht leitender Krankenhausärzte für stationäre Wahlleistungen hat bisher die Vergütungssituation der Krankenhausärzte wesentlich mitgestaltet und gewährleistet, dass eine flächendeckende, qualitativ hoch stehende Versorgung mit stationären Leistungen ermöglicht wurde und in Grenzen auch der Sektor der Allgemeinversorgung subventioniert werden konnte. Nur über das Liquidationsrecht war es möglich, qualifizierte Ärzte mit Entscheidungskompetenz und Führungsfunktion langfristig an das Krankenhaus zu binden. Dies gilt nicht nur für die liquidationsberechtigten leitenden Krankenhausärzte (Chefärzte), sondern begrenzt auch für Oberärzte..."

    Wenn das stimmt, haben wir natürlich ein Problem.

    Ich hoffe aber doch, "dass eine flächendeckende, qualitativ hoch stehende Versorgung" auch ohne eine derartige Quersubventionierung möglich gemacht werden kann.

    Diese Diskussion erfolgte schließlich bereits auf dem 104. Deutschen Ärztetag. Peinlich fand ich die gespielte Einigkeit bezüglich der ach so schlecht honorierten AIPs und Assistenten und dann zwei Tagesordnungspunkte später die Verteidigung des Status quo der Privatliquidation. Das Ausmaß der Poolbeteiligung ist doch in vielen Kliniken inzwischen willkürlich bis nicht vorhanden.

    So viel Mut müßten doch auch die Chefärzte aufbringen können, dass sie sich nicht vor der Transparenz eines DRG-Systems verstecken. Das ist auch eine Frage der Unternehmensphilosophie, Stichwort Mitarbeiterorientierung ("...qualifizierte Ärzte mit Entscheidungskompetenz und Führungsfunktion..." trifft die Sache vielleicht nicht mehr so ganz.)

    Aber wir werden sehen, ob wiederum Einzelinteressen das gemeinsame Ziel verwässern werden oder ob eine DRG-konforme Lösung akzeptiert wird. Chefärzte können schließlich mit ihrem Arbeitgeber einen beliebigen, auch außertariflichen Arbeitsvertrag abschließen und so ihr Gehalt sichern. Aber warum Krankenkassen unterschiedliche Preise für gleiche Leistungen zahlen sollen, leuchtet mir nicht ein. Und Privatbehandlungsverträge sind ja prinzipiell nicht ausgeschlossen. Vielleicht gelingt es ja, das "gewisse Etwas" einer Chefarztbehandlung etwas genauer zu definieren um es als Kostenelement in die DRG-Kalkulation aufzunehmen. Wie gesagt, ich will ihnen gar nichts wegnehmen, den Chefärzten, aber DRGs und GOÄ sind ziemlich inkompatibel.

    Vielleicht findet sich in Zukunft ein anderer Weg, wie man die von der Bundesärztekammer gewünschte Subventionierung der Allgemeinversorgung aus Privathonoraren aufrecht erhalten kann.

    Auf der Basis von Fakten gerne diskussionbereit
    mit freundlichen Grüßen an die Chefärzte

    Dr. Bernhard Scholz