Beiträge von RA Berbuir

Hallo zusammen,

das ist jetzt zwar eine eher juristische Fragestellung, allerdings würde mich mal interessieren, wie die Praxis damit umgeht:

Es gibt ja mittlerweile eine ganze Reihe von Anbietern, die den KH Dienstleistungen anbieten, mit denen nachträglich bereits abgerechnete Fälle innerhalb der Fristen des BSG DRG-erlösmäßig optimiert werden sollen (das Modell dürfte sich allerdings im Hinblick auf § 17c Abs. 2a KHG demnächst erledigen). Oftmals werden hierzu dann Auftragsdatenverarbeitungsverträge geschlossen und dann Patientenakten zur externen Durchsicht versandt oder vor Ort von Dritten eingesehen. Teilweise wird dann zwar vorgesehen, die Patientennamen zu schwärzen, wobei sich für mich dann immer noch die Frage stellt, ob dies ausreicht, da man ja weiterhin eine Fülle persönlicher Daten preisgibt, aus denen sich ggf. Rückschlüsse auf die Person ziehen lassen - abgesehen von der praktischen Problematik einer lückenlosen Schwärzung, nachdem ja der Patientenname auf fast jedem Dokument auftaucht. Aber auch die komplette Auslagerung der primären Rechnungserstellung dürfte dann ja zukünftig ein Thema werden, wenn die KH nur noch "einen Schuß frei haben". Ich sehe hier ohne eine explizite, vor der Behandlung eingeholte Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten bzw. seiner Vertreter (analog zur Praxis bei der ambulanten Abrechnung durch entsprechende Dienstleister) erhebliche straf- und berufsrechtliche Risiken, die sich nicht allein durch eine datenschutzkonforme Vertragsgestaltung umgehen lassen. Hat das mal jemand mit den Dienstleistern besprochen oder wie löst man das Problem in der Praxis?

Besten Dank für das Feedback aus der Gemeinde!

MfG, RA Berbuir

Hallo papiertiger_2

das ist ja ein netter Versuch, aber der Wortlaut spricht ja eindeutig von der Übermittlung "an die Krankenkasse", eine PKV ist keine KK. Damit sollte der Quatsch dann erledigt sein. Zudem ist ihr Vertragspartner ja der Patient, einen Direktanspruch gegen die PKV haben Sie nicht, drohen Sie also der PKV einfach damit den VN zu verklagen und schicken Sie das dem VN zK, dann sollte der Spuk sich schnell auflösen.

MfG, RA Berbuir

naja, die gerichtlichen Gutachter arbeiten ja nicht für den MD sondern sind entweder selbst in Kliniken tätig oder als selbstständige Spezialisten, meine Erfahrung ist da überwiegend positiv, was die Korrektur von MD-Vorgutachten angeht...

Hallo MarlenD,

ein Auswahlrecht bzgl. der Prüfer haben Sie leider nicht und wehren können Sie sich dann nach Verrechnung nur über den Klageweg (zumindest solange, wie die ÜbergangsprüfvV den KKen noch die Verrechnung zugesteht). Da müssen Sie dann halt mal eine Handvoll Fälle durchklagen und positive Gutachten sammeln, die Sie den Kassen dann außergerichtlich vorlegen können. Leider dauern die Verfahren, weshalb das keine schnelle Lösung ist; die könnten Sie nur in direkten Gesprächen mit den KKen erzielen, sofern diese zugänglich sind.

MfG, RA Berbuir

Nur damit wir hier nicht das falsche Bundesland bashen: das Urteil ist vom SG Marburg, nicht Magdeburg, somit ticken die Uhren also in Hessen offenbar anders...

MfG, RA Berbuir

Hallo zusammen,

das Rechtsempfinden von stei-di trifft m.E. zu: es handelt sich bei dem Ruhen nach § 16 Abs. 3a SGB V eben um ein Ruhen der Ansprüche aus dem von den Rückständen betroffenen Versichertenverhältnis, wenn dann ein neues auf anderer gesetzlicher Grundlage begründet wird, dürfen die Leistungen dort nicht weiterruhen (anders aber für den Fall, dass ein Versicherter nur die GKV wechselt: LSG BaWü). Zudem gibt es vom Ruhen auch Ausnahmen, die Sie ggf. prüfen sollten: medizinische Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, sind zu übernehmen. Hinzu kommt noch, dass die GKV im Zweifel eben auch nachweisen muss, dass sie den Versicherten auch gemahnt hat. Auch gilt das Ruhen nicht bei anderen Personen, die über den Hauptversicherten im Rahmen der Familienversicherung abgesichert sind. Schließlich tritt die Aufhebung des Ruhens bei Zahlung der säumigen Beiträge automatisch ein, wenn also zum Behandlungszeitpunkt ein Nachweis über die Zahlung vorliegt, wäre ein Ruhen nicht mehr angezeigt. Es gibt also einige Punkte, die die Kasse nachweisen muss, die man vorab beim Patienten abklopfen kann.

MfG, RA Berbuir

naja, das kommt drauf an, wenn die Sache nicht wegen formaler Mängel (der erste Anlauf hatte ja wohl schon nicht geklappt) schnell zurückgeweisen wird, haben wir ja zuletzt bei der Frage zu sachlich-rechnerisch gesehen, dass selbst eine Entscheidung, die Sache nicht anzunehmen, dann schnell 1,5-2 Jahre dauern kann. Sollte es tatsächlich zu einer Annahme der Sache durch das BVerfG kommen, kann es dann noch einmal länger dauern, in der aktuellen Jahresvorschau finden sich zB teilweise noch Verfahren, die seit 2011 anhängig sind, andererseits aber auch schon Verfahren aus dem Vorjahr. Übrigens hat eine andere Kammer des SG München zu der Thematik jüngst eine konträre Auffassung vertreten.

MfG, RA Berbuir

hier ist nun auch der Terminbericht mit den anderen verhandelten Fällen online, leider hat sich die positive Linie dort nicht fortgesetzt, in beiden Verfahren sind die KH wieder unterlegen...

Es geschehen noch Zeichen und Wunder...

Wobei der Verweis auf die Entscheidung vom 25.10.2016 tatsächlich etwas verwirrend ist, m.E. bedeutet dies nun, dass dann ab dem 26.10.2016 gezahlte AWP in Kodierungsfällen auch von den Kassen nicht mehr erstattet verlangt werden können, während eben in der Zeit ab 01.01.2015 bis 25.12.2016 dann zwar kein Vertrauen auf KH-Seite mehr entstehen konnte, die KKen ihrer Sache aber noch nicht ganz sicher sein konnten, weshalb etwaige Zahlungen eben nicht die Folge des § 814 BGB nach sich ziehen und man diese dann noch rückfordern konnte? Und wie ordnet das BSG dann die Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB v a.F. zum 01.01.2016 ein, wonach ja ab diesem Zeitpunkt die AWP wieder unabhängig von der Prüfungsart anfallen sollte? Man wird wohl die Entscheidungsgründe in einigen Wochen abwarten müssen...

MfG, RA Berbuir

der 1. Senat tagt am 16.07.2020 noch einmal, und diesmal wird es ausweislich der Terminvorschau nochmal spannend:

1. darf ein T-Kode neben der HD zur weiteren Beschreibung der Erkrankung kodiert werden (hier T81.4 neben M00.86)

2. FZF bei mehreren aufeinanderfolgenden Fällen, Stichwort "unmittelbare Fallabfolge"

3. rückwirkende Anwendung der AWP-Killer-Rechtsprechung des BSG auf Fälle vor 01.07.2014

mal sehen, ob der neue Vorsitzende andere Töne anschlägt...

Hallo Ida,

regelmäßig werden die DKR ja jährlich weiterentwickelt (Stichwort: lernendes System), weshalb dann ja auch der zeitliche Anwendungsbereich das jeweilige Kalenderjahr sein soll. Im Anhang B steht zudem zu den Änderungen der 1001: "Umfangreiche Überarbeitung der Kodierrichtlinie hinsichtlich der Definition, Kodierung, Berechnung der Dauer einer maschinellen Beatmung sowie der Berücksichtigung von CPAP und High-Flow-Nasenkanülen (HFNC/HHFNC) als Atemunterstützung". Dies liest sich dann gerade nicht wie eine rückwirkende Klarstellung, sondern eben wie eine erst ab 2020 geltende Überarbeitung. Denke daher eher nicht, dass Sie sich dann für ältere Fälle auf diese Version berufen können.

MfG, RA Berbuir