Beiträge von RA Berbuir

  • Periprothetische Fraktur

    Hallo medman2,

    ist korrekt (beim SG Heilbronn ging es übrigens um eine Fraktur bei bereits eingebauter Hüft-TEP, Urteil steht weiter aus) und wenn ich das richtig sehe, müsste man nach den 2016er Vorgaben im Fall des SG Berlin die M96.6 durchgehen lassen, während im Fall des SG Augsburg die Kodierung falsch war - also jeweils anders als die Gerichtsentscheidungen es sahen. :P Es bleibt die spannende Frage, ob die Neuregelung des DIMDI als Klarstellung oder Neufassung - also Rückwirkung ja oder nein - zu bewerten ist...

    Beste Grüße
    RA Berbuir

  • Zusatzentgeld Drug eluting Ballon

    ich wärme diesen Thread mal auf:

    Fall aus 2013, ZE137.03 + OPS 8-83b.bc, MDK streicht dies mit der Begründung PTA mit DEB bei PAVK sei keine anerkannte Therapie?! Die Studienlage belege keinen Vorteil ggü. PTA mit unbeschichteten Ballons.

    Wenn doch aber ein bundeseinheitliches ZE besteht, woraus ergibt sich dann für welche Indikationen eine Verwendung möglich ist bzw. wann nicht?

    Bin dankbar für Ihre Hilfen...

  • Neues vom BSG / LSG

    Hallo Medman2,

    die Absetzung der Entscheidungsgründe war tatsächlich schneller als üblich. Dies dürfte jedoch insbesondere der Festsetzung des Stichtages 01.09.2015 geschuldet sein. Hätte das Gericht sich hier die üblichen 2-3 Monate Zeit genommen (grds. muss eine Entscheidung binnen 5 Monaten nach dem Verkündungstermin verfasst und unterschrieben sein, die Monatsfrist des § 134 Abs. 2 SGG ist nur eine soll-Vorschrift), wäre das ziemlich eng geworden. Mit drohender Pensionierung hat das m.E. nichts zu tun, die Senatsmitglieder sind Jg. 1951 und jünger und damit noch mind. 1 Jahr von der Pensionierung entfernt...

    Die Abweichung der Auffassung des 1. Senats von der des 3. Senats ist ziemlich offensichtlich (Rz. 21: "Diese Rechtsauffassung findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Sie überschreitet die Grenzen verfassungskonformer Auslegung.") und kann als ordentliche Watschn verstanden werden - welcher Bundesrichter lässt sich von den Kollegen schon gerne eine verfassungswidrige Rechtsauffassung bescheinigen...

    Der Große Senat musste nicht angerufen werden, da durch den Zuständigkeitswechsel nur noch der 1. Senat am Drücker ist und nun schalten und walten kann, wie er möchte (vgl. § 41 Abs. 3 SGG, wenn es nur noch einen zuständigen Senat gibt, muss der GrS nicht mehr angerufen werden, der erkennende Senat gibt dann einfach die bisherige Auffassung auf bzw. stellt dies klar).

    MfG
    RA Berbuir

  • Verfristung und Poststreik

    dann mit gleicher Münze zurück :P die Beweislast für den Zugang ändert sich durch Streik nicht, insbesondere dann, wenn dieser vorangekündigt war, so dass sich der Versender um eine andere Form der rechtzeitigen Zustellung (Fax, andere Dienstleister, etc.) kümmern konnte...

  • Neues vom BSG / LSG

    Hallo medman2,

    das BSG beschäftigt sich nur mit reinen Rechtsfragen, eine Sachverhaltsermittlung (zB durch Gutachten o.ä.) findet dort nicht statt. Es muss daher von dem in den vorhergehenden Instanzen ermittelten Sachverhalt ausgehen. Wenn dort nun aus bestimmten formalen Gründen einzelne Tatsachen nicht ausermittelt wurden und das BSG dies aus rechtlichen Gründen abweichend bewertet, so dass es auf noch nicht festgestellte Tatsachen ankommt (zB LSG meint 6 Wochenfrist sei abgelaufen gewesen, weshalb Patientenakte nicht auszuwerten ist, BSG hält 6 Wochenfrist aber für nicht einschlägig), kann das BSG nicht selbst entscheiden, sondern verweist den Fall ans LSG zurück. Gleiches gilt, wennd as BSG feststellt, dass nicht ausreichende Feststellungen getroffen wurden.

    So scheint der Fall hier gelagert: Das KH hatte sowohl verrechnete Behandlungskosten als auch die AWP eingeklagt. Die AWP wurde vom BSG verneint, unter Hinweis auf die ominöse sachl-rechnerische Fallprüfung. Inhaltlich war ursprünglich strittig, ob die ND N18.82 kodiert werden durfte. Dies wurde in der ersten Instanz vom SV bestätigt. In der Berufungsinstanz hat das KH zusätzlich darauf verwiesen, dass auch die ND N17.9 zu kodieren gewesen wäre (war offenbar vergessen worden), weshalb es letztlich auf die Streichung der N18.83 nicht mehr ankäme, um die DRG G64A zu halten. Der SV hat bestätigt, dass ein "akutes auf chronisches NV" vorlag. Das LSG hat letztlich das CNV verneint, da eine Chronizität nicht nachgewiesen war. Allerdings sei das ANV nachgewiesen und auch nicht mit Blick auf die Rspr. zur Rechnungskorrekturen nicht ausgeschlossen, da diese hier nicht greife. Es handelte sich auch nicht lediglich um eine Behandlung der Exsikkose durch Volumengabe, wie das LSG unter Verweis auf das GA in der ersten Instanz und den Vortrag der Parteien festgestellt hat.

    Das BSG meint allerdings, es sei bisher nicht ausreichend erörtert, ob die erhöhten Nierenretentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose sind und damit lediglich als deren Symptome zu werten sind. Da dies aber tatsächliche Feststellungen sind, muss nun das LSG wieder ran. Eine Festlegung des Ergebnisses hat das BSg aber gerade nicht getroffen. Insoweit muss der von Ihnen zitierte Satz mit dem vorhergehenden "Die Klägerin hat keinen weiteren Zahlungsanspruch, wenn sie neben der Hauptdiagnose (K51.3) nur die Nebendiagnosen Volumenmangel (E86) ua, nicht aber akutes Nierenversagen (N17.9) kodieren durfte." im Zusammenhang gelesen werden. Der Zahlungsanspruch entfällt also nur, wenn das LSG letztlich feststellt, dass das ANV nur Symptom der Exsikkose als Regelfall ohne eigenständige Bedeutung für die Behandlung war (DKR 2009 D003 "Symptome als ND"). Hierfür spricht m.E. allerdings angesichts der Urteilsgründe des LSG nicht allzu viel.

    einen schönen Sonntag noch!
    RA Berbuir