derzeit weiss wohl wohl kaum jemand, wie das alles ablaufen soll, da die tollen Schlichtungsstellen bislang quasi nicht existieren. Am Besten wenden Sie sich mal an Ihre zuständige Landeskrankenhausgesellschaft.
Eine Diskussion zum Thema mit weiteren Infos läuft übrigens hier...
Beiträge von RA Berbuir
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habe zum Thema gerade ein aktuelles Urteil bekommen, daher hier kurz zur Info:
Der 2. Arzt bei der Propofolnarkose (im strittigen Fall 300mg fraktioniert) muss kein Anästhesist sein. Dies lässt sich weder aus dem insoweit allein maßgeblichen Wortlaut des OPS noch aus den DKR entnehmen. Haftungs- und Qualitätsgesichtspunkte sind bei der Auslegung der Abrechnungsvorschriften nicht zu berücksichtigen. (SG Speyer Urt. v. 27.06.2013, S 17 KR 20/12 - nicht rechtkräftig, Kasse hat Berufung angekündigt...)
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ich würde darauf verweisen, dass sich aus der Krankenakte ergibt, dass die HD von Ihnen korrekt gewählt wurde, sofern man diese sehen möchte, möge der MDK eingeschaltet werden - dann zurücklehnen und den Ablauf der 6 Wochenfrist abwarten...
Die Frage, ob die Herzinsuffizienz oder das ANV als HD in Betracht kommt, dürfte m.E. nicht durch Angaben außerhalb der MDK-Prüfung datenschutzrechtlich zulässig zu beantworten sein.
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Hallo zusammen,
nachdem der Gesetzgeber im Beitragsschuldengesetz ja so einige "Überraschungen" für die KKs und KHs versteckt hat (Überblick z.B. hier) würde mich mal interessieren, wie die Beteiligten derzeit damit umgehen? Folgt man den teilweise panikartigen Aufrufen der LKHGs und bombardiert die Sozialgerichte mit Last-Minute-Klagen oder wird erstmal abgewartet?
Gerne auch inhaltliche Stellungnahmen zu den Regelungen z.B.: Rückwirkung auf Altfälle? Begrenzung der Dauer der Schlichtungsverfahren im Hinblick auf BSG, B 3 KR 21/12 R? Verjährungshemmung gem. § 204 Abs. 1 Nr. 8, 11 oder 12? Was ist eine "Abrechnungsfrage von grundsätzlicher Bedeutung"? ...
Bin gespannt auf Antworten & Reaktionen...
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Terminsbericht der gestrigen Sitzung des 3. Senats ist online: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&nr=13034
ZitatDer Senat hat der Revision stattgegeben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Zwar sind die Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V verletzt worden, dies hat im Ergebnis jedoch keine für die Krankenkasse negativen Rechtsfolgen. Der Senat konkretisiert den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" dahingehend, dass das Prüfverfahren nicht nur gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein muss; spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes bei dieser vorliegen. Der Senat neigt zudem dazu anzunehmen, dass eine Überschreitung dieser letzteren Frist durch MDK oder SMD ebenfalls der Krankenkasse zuzurechnen ist, lässt diese Frage aber letztendlich offen, weil es darauf nicht ankommt. Denn für die Verletzung dieser durch die Rechtsprechung nunmehr konkretisierten Regelfrist sieht das Gesetz keine Sanktionen vor. Insoweit folgt der 3. Senat der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 13.11.2012 ‑ B 1 KR 24/11 R ‑), die er für vertretbar hält, so dass eine Anrufung des Großen Senats des BSG nach § 41 Abs 2 SGG nicht in Betracht kommt. Allerdings ist das dadurch bedingte Ergebnis ‑ die Krankenhäuser müssen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden ‑ weder mit dem im Leistungserbringerrecht allgemein geltenden Beschleunigungsgrundsatz noch mit den Motiven des Gesetzgebers zur Einführung des § 275 Abs 1c SGB V vereinbar. Dort wird ausdrücklich hervorgehoben, dass der Begriff "Zeitnähe" für sämtliche Schritte der Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkassen und die Durchführung der Prüfung durch den MDK (SMD) gelten soll (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Senat regt deshalb eine entsprechende Klarstellung durch den Gesetzgeber an.
Da das LSG ‑ aus seiner Sicht folgerichtig ‑ keine Feststellungen zu der zwischen den Beteiligten streitigen Frage der zutreffenden Kodierung getroffen hat, sind diese in dem erneuten Berufungsverfahren nachzuholen.
SG für das Saarland - S 23 KR 236/11 -
LSG für das Saarland - L 2 KR 57/11 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 21/12 R -also den schwarzen Peter an den Gesetzgeber zurückgespielt...
ZitatDer Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zum einen hatte sie keine Auffälligkeit der Krankenhausabrechnung benannt, so dass schon kein hinreichender Anlass für eine Einzelfallprüfung bestand. Zum anderen war auch schon vor Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V das Beschleunigungsgebot zu beachten, so dass die Einleitung einer Rechnungsprüfung nach 3 ½ Jahren nicht mehr zulässig war.
SG für das Saarland - S 23 KR 452/10 -
LSG für das Saarland - L 2 KR 24/11 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 22/12 R -immerhin müssen die Kassen also konkrete Angaben zum Prüfgrund machen...
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Die Frage, ob die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 SGB V die Verjährung hemmt, ist derzeit in mehreren Verfahren vor beiden Senaten des BSG anhängig (Az. B 3 KR 30/12 R; B 1 KR 59/12 R; B 1 KR 60/12 R; B 1 KR 61/12 R; B 1 KR 71/12 R)...
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Das SG Wiesbaden (S 18 KR 163/12, unveröffentlicht) hat am 06.06.2013 per Gerichtsbescheid entschieden, dass das aufnehmende Krankenhaus bei Abrechnung einer Verlegungsfallpauschale weder einen Abschlag nach § 3 FPV 2011 noch nach § 1 Abs. 3 S. 1 und 2 FPV vornehmen muss (Berufung zum LSG Hessen, Az. L 8 KR 176/13 wurde von der Kasse zurückgenommen).
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interessant dürfte in diesem Zusammenhang m.E. auch das Urteild des LSG Saarland sein (anhängig beim BSG), mal sehen ob vom BSG dann auch eine Aussage dazu kommt, ob die 2012er Urteile zum Haushaltsjahr auch in die andere Richtung gelten...
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aktuell sind hier mehrere erstinstanzliche Klageverfahren anhängig, von denen mindestens eines auf Betreiben der Apherese-Befürworter bis zum BSG getrieben werden soll. Der Gutachter im Verfahren vor dem LSG Saarland war meines Wissens ein Pool-TK-Anhänger, daher werden derzeit verschiedene neuere Stellungnahmen (u.a. Vamvakas, Hitzler, Sibrowski, Triluzi, Eckstein, Wandt, Allering) herangezogen, um hier den Boden für eine differenziertere Bewertung zu bereiten. Urteile stehen allerdings noch aus...
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gerade habe ich folgenden gerichtlichen Hinweis des SG Duisburg auf dem Tisch:
Zitat... die insoweit erhoffte höchstrichterliche Klarstellung der vorliegenden Verwirkungsproblematik ist nicht eingetreten. Das Gericht entnimmt den Urteilen ... , dass zwischen 1. und 3. Senat des BSG keine Einigkeit darüber besteht, bis zu welcher Grenze eine KHabrechnung vom KH korrigiert werden kann. Trotz dieser Divergenz zwischen den beiden KR-Senaten ist der Große Senat nicht angerufen worden, sodass mit einer einheitlichen BSG-Rechtsprechung mittelfristig nicht gerechnet werden kann.
Das SG schlägt dann einen 50:50 Vergleich vor...
Was soll denn das? Gerichte streuen jetzt selbst Rechtsunsicherheit, um Verfahren wegzuvergleichen oder was? Der 3. Senat hat äußerst praktikable (und m.E. auch interessengerechte) Vorgaben gemacht, die m.E. nicht im Widerspruch zu der Begründung des 1. Senats stehen. Der 1. Senat hat in seinem Urteil zudem ausdrücklich den vielfach von Kassenseite kritisierten Ergänzungen des 3. Senats im 2009er Urteil zugestimmt...
Hoffe sowas macht nicht Schule...
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gestern auf einer Fortbildung mit dem Vorsitzenden des 3. Senats gewesen, dieser machte einige Anmerkungen, die für die im Mai anstehende Entscheidung zum Az. B 3 KR 21/12 R (Prüfdauer) ggf. noch Interessantes erwarten lassen... Außerdem wieder mal der gut gemeinte Ratschlag "bringen Sie uns Fälle hoch", insbesondere die Fragen zum zulässigen Inhalt eines Kurzberichtes und die Pflicht zur Spezifizierung des Prüfauftrages wurden angesprochen.
Es bleibt spannend...