Vorwort des Autors

Im Namen der Unterzeichner des in diesem Heft veröffentlichten Leserbriefs (doi: 10.1007/s00113-017-0394-2) danke ich den Herausgebern von Der Unfallchirurg für die Möglichkeit, die Neuordnung des Verletzungsartenverfahrens aus Sicht einer VAV-Klinik darstellen bzw. kommentieren zu können. Der vorliegende Artikel stellt hierbei kein „Konsenspapier“ der Unterzeichner des Leserbriefs dar, sondern soll vielmehr den Versuch des Autors widerspiegeln, die in vielen Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen anderer VAV-Häuser gewonnen Gedanken, Meinungen und Auffassungen zusammenzufassen bzw. wiederzugeben.

Auswirkungen in struktureller Hinsicht

Seit Einführung der neuen Heilverfahren gilt für die bislang teilnehmenden Kliniken hinsichtlich ihrer strukturellen Voraussetzungen zur Teilnahme am Verfahren zunächst Bestandsschutz. Nach Beendigung der Übergangsphase zum Jahreswechsel 2017/18 gelten für alle Kliniken die neuen Bestimmungen [1]. Letztere sind für die teilnehmenden Kliniken mit einer deutlichen Steigerung der Anforderungen hinsichtlich Hygiene, Ausstattung, baulich-räumlichen Gegebenheiten etc. verbunden. Grundsätzlich sind diese erhöhten Anforderungen zu begrüßen, da hierdurch das Engagement der Krankenhausträger hinsichtlich ihres finanziellen Engagements richtungsweisend beeinflusst werden. So musste beispielsweise in der Klinik des Autors das „Tür-an-Tür-Prinzip“ von Schockraum und CT verwirklicht werden, da beim Umbau der zentralen Notaufnahme des Hauses die neuen Kriterien des VAV-Verfahrens zur Anwendung kommen mussten [2]. Dies bedingte die Anschaffung eines neuen CTs in der Notaufnahme. Freiwillig wäre diese Investition (ca. 300.000 €) vom Krankenhausträger nicht getätigt worden. Vollkommen unbeantwortet bleibt in diesem Zusammenhang allerdings die Frage nach der Finanzierung derartiger „ungeplanter“ Großinvestitionen.

Auswirkungen aus medizinischer Sicht

Durch die Anwendung des neuen VAV-Katalogs [3] kommt es zu einer erzwungenen Reduktion der medizinischen Kompetenz der VAV-Häuser. Dies soll exemplarisch an nachfolgendem Fall aus der Klinik des Autors erläutert werden: Abb. 1, 2 und 3 zeigen den Fall eines mehrfach verletzten Patienten, der aufgrund der Verletzungsschwere bzw. der Mitbeteiligung des hinteren Beckenrings definitionsgemäß als SAV-Fall zu behandeln wäre (Fallbeispiel aus [4]).

Abb. 1
figure 1

a und b Tile-C-Beckenringverletzung eines mehrfach verletzten Patienten; weiterhin offene distale Unterarmfraktur rechts und Etagenfraktur des Humerus links. (Aus [4])

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Abb. 2
figure 2

Notfallstabilisierung mithilfe eines supraazetabulären Fixateur externe. (Aus [4])

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Abb. 3
figure 3

Definitive Versorgung mit 2 navigierten Iliosakralgelenk(ISG)-Schrauben und einer Symphysenplatte. (Aus [4])

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Die neuen Bestimmungen reduzieren die medizinische Kompetenz in den VAV-Häusern

Anhand des Beispiels wird deutlich, dass sich die medizinische Versorgungskompetenz einer Klinik nicht durch die formaltechnischen Anforderungen eines VAV-Katalogs abbilden lässt, sondern vielmehr durch das real vor Ort vorhandene „know how“ definiert wird. Letzteres ist im genannten Fall einer instabilen Beckenverletzung vorhanden, da die Klinik für diesen Bereich einerseits technisch auf „SAV-Niveau“ ausgestattet ist (Tür-an-Tür-Prinzip von Schockraum und CT/intraoperative Navigation/3-D-Bildverstärker) und andererseits der Chefarzt der Klinik über dokumentierte Expertise im Bereich der Beckenchirurgie verfügt [5,6,7,8]. Durch die erzwungenen Regelungen des neuen SAV/VAV-Verfahrens geht diese Expertise den Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung verloren.

Der genannte Fall soll dies nur exemplarisch für den Bereich „Becken“ erläutern. Deutschlandweit besteht an vielen VAV-Kliniken weitreichende SAV-Kompetenz. Selbstverständlich besteht diese nicht an allen Kliniken und in allen Bereichen, wohl aber in verschiedenen Ausprägungen an verschiedenen Standorten. Dass diese hervorragende Expertise der VAV-Kliniken aufgrund der verwaltungstechnischen Vorgaben „über einen Kamm geschert“ und damit den Versicherten vorbehalten wird, ist nur schwer nachzuvollziehen und sicherlich rein medizinisch betrachtet nicht mit den Bedingungen nach §34 SGB VII begründbar. Vielmehr scheint zu Zeiten der zunehmenden Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen die Lenkung der Patientenströme durch den SAV/VAV-Katalog auch versorgungspolitische Aspekte zu haben: Hochspezialisierte Häuser der Maximalversorgung, die an der Schwerstverletztenversorgung teilnehmen, haben hohe Vorhaltekosten. Die Sicherstellung einer ausreichenden Auslastung dieser Häuser ist vor dem Hintergrund bundesweit rückläufiger Unfallzahlen nachvollziehbar. Ob dadurch allerdings tatsächlich die „Effektivität und Effizienz der stationären Heilverfahren gestärkt“ wird [9], bleibt ebenso abzuwarten wie die tatsächliche medizinische Ergebnisqualität der Patientenbehandlung. Diesbezüglich liegen bislang keinerlei belastbare, evidenzgestützte Beweise vor [10].

Auswirkungen hinsichtlich der ärztlichen Weiterbildung

Das oben genannte Beispiel zeigt weiterhin anschaulich, dass Fälle des SAV-Verfahrens aufgrund der Verletzungsschwere bzw. -kombination natürlich „interessante Fälle“ für eine unfallchirurgische Klinik sind. Hierbei ergeben sich wichtige Teamerfahrungen beim Handling solcher Patienten (Schockraum – Erstversorgung – Intensivstation – Definitive Versorgung – Station – Entlassung – Reha). Weiterhin bieten diese Fälle erfahrungsgemäß auch oft die Möglichkeit für Ausbildungseingriffe. Im oben genannten Beispiel der Notfallfixateur bzw. im Intervall die Iliosakralgelenk(ISG)-Schrauben bzw. die Symphysenverplattung. Im konkreten Fall würden somit 4 für die Erlangung der Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ erforderliche Beckeneingriffe ersatzlos wegfallen. Neben dem hiermit zu befürchtenden schleichenden Verlust an medizinischer Expertise der VAV-Häuser geht auch die Sorge um die künftige Akquise des unfallchirurgischen Nachwuchses einher. Es steht zu befürchten, dass künftig die Weiterbildung zum speziellen Unfallchirurgen an VAV-Häusern erschwert bzw. verlängert wird, was im Werben um den ohnehin immer weniger werdenden chirurgischen Nachwuchs ein eindeutiger Nachteil der VAV-Kliniken sein wird. In diesem Zusammenhang kann aus meiner Sicht mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass Häuser mit Zulassung „nur“ zum stationären D‑Arzt-Verfahren künftig praktisch keine Weiterzubildenden für die spezielle Unfallchirurgie mehr finden werden.

Konsequenzen aus ökonomischer Sicht

Um der strikten Umsetzung des neuen Verfahrens Nachdruck zu verleihen, sind viele Berufsgenossenschaften dazu übergegangen, im Falle der – aus BG-Sicht – Nichtbeachtung der Verlegungs- bzw. Vorstellungskriterien die Vergütung eines entsprechenden Falls zu verweigern bzw. zu kürzen. Grundlage für derartige Entscheidungen ist der Verletztenartenkatalog [3]. Letzterer versucht auf wenigen Seiten, die „Grenzlinien“ der Zuordnung DAV/VAV/SAV zu ziehen und verbleibt aufgrund der Vielzahl der möglichen Verletzungen bzw. Verletzungskombinationen zwangsweise unscharf. Auseinandersetzungen mit den Berufsgenossenschaften sind somit geradezu vorprogrammiert; die entsprechenden Streitwerte erreichen problemlos fünfstellige Eurobeträge [2]. Dass in solchen Fällen seitens der VAV-Kliniken die Definitionen des VAV-Katalogs exakt hinterfragt bzw. diskutiert werden, ist keinesfalls einer „ethischen Unwürdigkeit“ der betreffenden Chefärzte an VAV-Kliniken geschuldet, denen unterstellt wird, sie wollten mit „Schlitzohrigkeit und pseudojuristischen Winkelzügen“ versuchen, den neuen VAV-Katalog zu unterlaufen [10]. Vielmehr stehen die Kolleginnen und Kollegen an den VAV-Kliniken – wie alle anderen Akteure des Systems auch – unter dem ständig zunehmenden wirtschaftlichen Druck, der es keinesfalls erlaubt, auf die Bezahlung (medizinisch korrekt!) erbrachter Leistungen widerspruchslos zu verzichten.

Der Verletztenartenkatalog bleibt ob der Vielzahl möglicher Verletzungskombinationen unscharf

Besonders verwunderlich erscheint die finanzielle Gesamtsituation, wenn bei einer bestimmten Verletzung, die aufgrund der oben genannten Unschärfe des VAV-Katologs sowohl dem SAV-, als auch dem VAV-Verfahren zugeordnet werden könnte, die beiden möglichen Optionen (VAV-Fall mit durchgängiger Behandlung an der VAV-Klinik vs. SAV-Fall mit notfallmäßiger Erstversorgung an der VAV-Klinik und nachfolgender Verlegung an ein SAV-Haus) rechnerisch durchgespielt werden (Fallbeispiel aus [2]).

Fallbeispiel

In Tab. 1 wird die Erlössituation des Falls eines Patienten mit einer Fraktur des Schienbeinkopfs Typ 41-C3 nach AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) und einem hochgradigen geschlossenen Weichteilschaden im Sinne eines Kompartmentsyndroms dargestellt.

Im Falle der Einschätzung der Verletzung nach VAV (7.11) resultiert – nach Notfallversorgung mittels Fixateur und Kompartmentspaltung, „2nd look“ nach 2 Tagen, definitiver Osteosynthese am 8. Tag sowie Sekundärnaht nach 14 Tagen – ein stationärer Aufenthalt von mehr als 3 Wochen mit einem Entgelt in Höhe von knapp 800.-EUR/Tag für die versorgende VAV-Klinik.

Tab. 1 Vergleichende Erlössituation bei Betrachtung SAV vs. VAV am Beispiel der Versorgung einer Tibiakopffraktur Typ C3 mit initialem Kompartmentsyndrom. (Fallbeispiel aus [2])
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Wird der Fall hingegen nach SAV (7.11) eingeordnet, erfolgt an der VAV-Klinik lediglich die Notfallversorgung am Aufnahmetag mit anschließender Verlegung in eine SAV-Klinik am Folgetag. Bezogen auf den einzelnen Behandlungstag würde sich hierdurch die finanzielle Situation für die VAV-Klinik um mehr als 400 % verbessern!

Auswirkungen

Diese immense Erlössteigerung bei gleichzeitig deutlichem Rückgang der eingesetzten Ressourcen (nur eine Operation, keine weiteren Implantatkosten für die definitive Osteosynthese, nur 2 Tage Aufenthalt) lässt die Einschätzung VAV vs. SAV unweigerlich unter einem ganz anderen Blickwinkel erscheinen. Es kann nach Ansicht des Autors sicher davon ausgegangen werden, dass künftig nicht nur die Berufsgenossenschaften, sondern auch die eigenen Klinikverwaltungen der VAV-Kliniken penibel darauf achten werden, die Fälle des VAV sehr streng hinsichtlich eines möglichen „upgrading“ hin zu einem SAV-Fall zu betrachten! Dies mag aus Sicht der Initiatoren des neuen Heilverfahrens durchaus begrüßenswert oder sogar gewollt sein, bringt den verantwortlichen Unfallchirurgen einer VAV-Klinik allerdings in eine bis dato nicht gekannte doppelte Bedrängnis: Einerseits wird seitens der Berufsgenossenschaften die medizinische Behandlungskompetenz reduziert bzw. abgesprochen, gleichzeitig wird diese erzwungene Beschränkung zusätzlich auch noch von der eigenen Verwaltung (aus leicht nachvollziehbaren finanziellen Gründen) gefordert werden. Diese kurzfristige, rein monetäre Betrachtungsweise verkennt dabei völlig die durch die erzwungene Abgabe der Versorgung einhergehenden Probleme hinsichtlich der oben genannten Aspekte der medizinischen Kompetenz bzw. der Aus- und Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses.

Aber auch aus Sicht einer SAV-Klinik erscheint die oben skizzierte Situation sehr problematisch: Wie soll die dortige Versorgung (im vorliegenden Beispiel 3 weitere Operationen) kostendeckend abgebildet werden, wenn die DRG bei Fallteilung gesplittet und ein Drittel des Erlöses bereits nach 2 Tagen durch die erstbehandelnde VAV-Klinik „verbraucht“ worden ist? Im konkreten Beispiel würde das Entgelt pro Behandlungstag in der SAV-Klinik auf 521,96 EUR sinken (Tab. 1). Eine kostendeckende Behandlung unter den teuren Rahmenbedingungen eines SAV- bzw. Maximalversorgers ist hiermit nicht vorstellbar. Auf die ohnehin defizitäre Vergütung der Schwerverletztenversorgung im DRG-System sei in diesem Zusammenhang nur der Vollständigkeit halber nochmals hingewiesen [11,12,13]. Berücksichtigt man zudem die zusätzlichen Kosten für Patiententransport und zweifach notwendige administrative Maßnahmen (Aufnahme- bzw. Entlassprozedur, Arbeitszeit für Anamneseerhebung, Arztbriefschreibung etc.), die bei einer Verlegung von einer VAV- in eine SAV-Klinik zusätzlich anfallen, erscheint die eingangs bereits zitierte „Stärkung der Effektivität und Effizienz“ [9] bei system- bzw. klinikübergreifender Betrachtung mehr als fraglich.

Fazit

Das Fazit aus Sicht einer VAV-Klinik hinsichtlich der neuen Heilverfahren der DGUV ist zwiespältig: Die erhöhten strukturellen Anforderungen an die VAV-Häuser seitens der neuen Bestimmungen sind grundsätzlich sehr zu begrüßen, da hierdurch die Bereitschaft der Krankenhausträger für Strukturverbesserungen im unfallchirurgischen Bereich definitiv richtungsweisend beeinflusst werden. Andererseits ist es aber durchaus vorstellbar, dass einzelne Träger nach entsprechender Analyse ihr Engagement in der Traumaversorgung reduzieren oder gar komplett beenden, da sich die erhöhten Anforderungen nicht durch entsprechende Mehreinnahmen aus dem System gegenfinanzieren lassen. Hierbei kann nach Ansicht des Autors durchaus der Anschein erweckt werden, dass mit dem neuen Verfahren nicht nur die medizinische Ablauf -und Strukturqualität verbessert werden soll, sondern auch konkrete versorgungspolitische Ziele verfolgt werden, die mit einer gewollten Lenkung der Patientenströme einher gehen.

Denjenigen VAV-Häusern, die den erhöhten Anforderungen nachkommen und in die Infrastruktur der Häuser investieren (vgl. das oben genannte Beispiel der Neuanschaffung eines Computertomographen für die Notaufnahme), um weiterhin am VAV-Verfahren teilzunehmen, wird allerdings gleichzeitig durch den neuen VAV-Katalog die Kompetenz für die Behandlung eben derjenigen (SAV-)Fälle abgesprochen, die konkret von den verbesserten Strukturen profitieren würden. Hierbei werden die real vor Ort vorhandenen Kompetenzen und Fähigkeiten nicht berücksichtigt. Hieraus resultiert die konkrete Gefahr einer künftigen „schleichenden Reduktion“ der medizinischen Kompetenz der VAV-Häuser, was zwangsweise auch mit einer Benachteiligung hinsichtlich der Akquise des künftigen unfallchirurgischen Nachwuchses vergesellschaftet sein wird.

Erneut soll an dieser Stelle daher darauf hingewiesen werden, dass deutschlandweit an vielen VAV-Kliniken durchaus SAV-Kompetenz vorgehalten wird. Selbstverständlich besteht diese nicht an allen Kliniken und in allen Bereichen, wohl aber in verschiedenen Ausprägungen an verschiedenen Standorten. Dass aber diese hervorragende Expertise der VAV-Kliniken aufgrund der verwaltungstechnischen Vorgaben des VAV-Verfahrens abgesprochen und damit den Versicherten vorbehalten wird, schüttet aus meiner Sicht „das Kind mit dem Bade aus“ und führt neben den oben genannten seltsamen finanziellen Verschiebungen gleichzeitig zu einer Erhöhung der Gesamtkosten der Behandlung.

Im Sinne der bestmöglichen Versorgung der Versicherten sollte vielmehr die tatsächliche Kompetenz der einzelnen VAV-Kliniken berücksichtigt werden. Eine konkrete „kompetenzbasierte Zulassung“ zu einzelnen Bereichen des VAV/SAV-Verfahrens würde einerseits die flächendeckende Versorgung der Versicherten aufrechterhalten und andererseits die Bereitschaft zur vorbehaltlosen Umsetzung der Bestimmungen des VAV-Verfahrens seitens der beteiligten Krankenhäuser stärken bzw. erhöhen.

Aus Sicht des Autors spräche im genannten Beispiel nichts dagegen, eine VAV-Klinik auch an der Versorgung von 7.11-SAV-Fällen zu beteiligen, wenn entsprechende Kompetenzen nachweisbar vorliegen. Dass eine derartige „kompetenzbasierte Zulassung“ zum VAV/SAV-Verfahren einen erhöhten verwaltungstechnischen Aufwand bedeuten würde, ist klar. Da dieser aufgrund der Neuordnung des Verfahrens bzw. der 5‑jährigen Limitierung der Zulassung aber sowieso in jedem Falle notwendig ist, wäre der zusätzliche Aufwand vertretbar und gleichzeitig sinnvoll in die konkrete medizinische Versorgungsqualität der Versorgung der Versicherten gemäß §34 SGB VII investiert.