René Bridler ist ernüchtert. Der ärztliche Direktor des Sanatoriums Kilchberg kämpfte jahrelang für ein Abrechnungssystem, welches die spezielle Behandlungssituation psychiatrischer Patientinnen und Patienten berücksichtigt. Deren Krankheitsverläufe sind ausgesprochen individuell. Wie lange jemand in der Klinik bleiben muss, lässt sich aufgrund der Diagnose nicht voraussagen.

Eine grosse Rolle spielen soziale Faktoren wie Familie, Wohnsituation oder Arbeit. Der eine Patient mit einer akuten Psychose kann vielleicht bereits nach fünf Tagen wieder nach Hause, der andere erst nach vier Wochen. Die eine ­depressive Patientin spricht besser auf Medikamente an, die andere braucht eine intensive Gesprächstherapie. «Eine Standardisierung ist in der Psychiatrie höchstens in Ansätzen möglich», stellt Bridler fest.

Dennoch soll jetzt, sechs Jahre nach Einführung der Fallpauschalen in den Akutspitälern, auch in den psychia­trischen Kliniken ein Pauschalsystem etabliert werden, das die Tarife nach prognostiziertem Behandlungsaufwand abstuft. Es heisst Tarpsy, und es teilt die Patienten je nach Diagnose in zehn verschiedene Gruppen ein. Eine weitere Differenzierung erfolgt nach Alter und nach Schweregrad der Erkrankung; als schwere Fälle gelten Patienten, die hyperaktiv sind, sich selbst verletzen oder die körperliche Begleiterkrankungen haben. Insgesamt ergeben sich so 22 Gruppen, die tariflich unterschiedlich gewichtet werden. Zum Vergleich: Im Fallpauschalensystem der Akutspitäler gibt es rund tausend Fallgruppen.

Aufenthaltsdauer massgebend

Entwickelt wurden beide Systeme von der Swiss DRG AG, einer gemeinsamen Institution der Versicherer, der Leistungserbringer und der Kantone. Als Grundlage dienten die Patientendaten der Spitäler und Kliniken. In der Akut­somatik war es möglich, Patienten nach Diagnosen und Nebendiagnosen zu ­kategorisieren. Ein Blinddarm ist ein Blinddarm, seine Behandlung ist standardisiert. Nicht so in der Psychiatrie. Hier zeigte sich, was die Fachleute bereits wussten: Aus den Diagnosen lässt sich nicht ableiten, wie hoch der Behandlungsaufwand sein wird.

Swiss-DRG-Geschäftsführer Simon Hölzer bestätigt: «Es gab nur kleine ­Abweichungen zwischen den 22 Gruppen.» Man habe deshalb darauf verzichtet, wie in der Akutsomatik Fallpauschalen einzuführen; das heisst einen Tarif, bei dem nur die Art des Falles zählt und nicht, wie lange jemand im Spital ist. «In der Psychiatrie bleiben wir bei den Tagespauschalen», sagt Hölzer. Die für den Tarif massgebende Grösse ist also weiterhin die Aufenthaltsdauer.

Neu sind die Tagespauschalen aber abgestuft nach den 22 Gruppen, und die Vergütung pro Tag kann stufenweise kleiner werden. Swiss DRG will das ­System Anfang 2018 zunächst in der ­Erwachsenenpsychiatrie einführen und es in den kommenden Jahren weiter ­differenzieren. «Tarpsy ist ein lernendes System», sagt Hölzer.

Zusätzliche Stellen nötig

Die Fachleute in den Kliniken stellen den Sinn der ganzen Übung infrage. Hanspeter Conrad ist Direktor der Integrierten Psychiatrie Winterthur-Zürcher Unterland (IPW) und Präsident von Swiss Mental Healthcare, der Vereinigung der psychiatrischen Kliniken. Er sagt: «Einen Bereich zu kategorisieren, der dermassen variabel und einzelfallbezogen ist, ist eigentlich nicht sinnvoll.» Aus seiner Sicht wäre es besser gewesen, das heutige Zürcher Tarifsystem landesweit zu übernehmen. Im Kanton Zürich werden die Pauschalen ab dem 61. Tag um 30 Prozent reduziert. Zudem erhalten Kliniken mit einer tieferen durchschnittlichen Aufenthaltsdauer höhere Tagestarife. In der IPW zum Beispiel sind es 775 Franken, im Sanatorium Kilchberg 723 Franken. «Das setzt den richtigen Anreiz, die Patienten nicht ewig in der Klinik zu behalten», sagt Conrad. Tarpsy hingegen sei eine grosse Übung, die kaum etwas bringe – «ausser Aufwand». Alle Kliniken seien bereits dabei, Codierer anzustellen.

Die Psychiatrische Uniklinik Zürich bestätigt das. Der administrative Aufwand werde durch die Einführung von Tarpsy «deutlich vergrössert», sagt Erich Seifritz, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. «Dadurch geraten The­rapeuten-Patienten-Kontakte zeitlich unter Druck.» Ohne Anstellung von ­Medizincontrollern und -codierern sei es nicht zu machen.

Swiss-DRG-Geschäftsführer Simon Hölzer ist der Meinung, der Zusatzaufwand der Kliniken sei klein, sie bräuchten wegen Tarpsy kein neues Personal. Die Dokumentationsvorgaben seien erfüllbar mit den vorhandenen Daten. René Bridler vom Sanatorium Kilchberg widerspricht: Hölzer wisse kaum, was in den Kliniken laufe. Auch das Sanatorium müsse Stellen schaffen, um Tarpsy ­einzuführen. Und der Aufwand werde immer weiter steigen, prophezeit der Psychiater: «Hölzer nennt Tarpsy ein lernendes System, dabei ist es ein sich selber eskalierendes System.» Seine Logik sei, immer komplizierter zu werden. «Das nützt keinem Patienten etwas», sagt Bridler. Doch er hat den Kampf ­aufgegeben. «Tarpsy ist eine Administrationsdampfwalze, die man nicht aufhalten kann.» Bridler ist froh, dass die Psychiater und Kliniken es wenigstens geschafft haben, ein Fallpauschalensystem wie in der Akutsomatik abzuwenden. Das war nämlich anfänglich vorgesehen.

Weltweit einzigartig

Die Leistungserbringer seien die kri­tische Gruppe im Tarpsy-Projekt ge­wesen, sagt David Bosshard, CEO der Clienia-Gruppe. Er sass im beratenden Ausschuss. «Wir haben auch einfachere Systeme vorgeschlagen, zum Beispiel drei verschiedene Tagespauschalen für Jugendliche, Erwachsene und alte Menschen sowie eine zeitliche Degression.» Die Versicherer und die Kantone beharrten aber auf einer weitergehenden Differenzierung. Sie berufen sich aufs Krankenversicherungsgesetz. Der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger (FDP), der bei Projektstart Verwaltungsratspräsident von Swiss DRG war, erklärt: «Ich musste und wollte den ­Auftrag des Bundesgesetzgebers ernst nehmen. Dieser verlangt ein Tarifsystem mit leistungsbezogenen Pauschalen und schweizweit einheitlichen Strukturen.» Das erhöhe die Vergleichbarkeit der Kliniken und die Transparenz des Systems.

Und so entwickelte Swiss DRG ein ­Tarifsystem für die Psychiatrie, das weltweit einzigartig ist und von den Praktikern abgelehnt wird. Damit Tarpsy eingeführt werden kann, braucht es nur noch die Genehmigung durch den Bundesrat. Diese wird im Herbst erwartet.