Das österreichische Gesundheitssystem basiert auf einem gesetzlich geregelten Sozialversicherungssystem, das 99 % der Bevölkerung mit einem umfangreichen Versicherungsschutz versieht. Ungefähr 12 % der 8,4 Mio. Einwohner haben zusätzlich zu der gesetzlichen noch eine private Versicherung. Die Finanzierung der öffentlichen Krankenhäuser erfolgt zum einen durch die Sozialversicherungsanstalten, zum anderen durch Gesundheitsfonds auf Länder- und Bundesebene. Im Jahr 2016 wurden 2,8 Mio. stationäre Aufenthalte in österreichischen Spitälern verzeichnet [6]. Rund 65.000 Spitalsbetten waren im Jahr 2013 in 278 österreichischen Krankenanstalten vorhanden, von denen 50.000 Betten der Akutversorgung zuzurechnen waren [2]. Dies entspricht 595 Akutbetten/100.000 Einwohner bzw. 23,4 Intensivbetten (Intensivüberwachungs- und -behandlungseinheiten) pro 100.000 Einwohner.

Im Jahr 2009 betrug in Österreich der Anteil an Intensivbetten 3,4 % aller Akutbetten

Nach einer Erhebung im Jahr 2009 betrug in Österreich der Anteil an Intensivbetten 3,4 % aller Akutbetten. Im Vergleich dazu hatte Deutschland einen deutlich höheren Anteil von 5,1 %. Im europäischen Vergleich befand sich Österreich mit 21,8 Intensivbetten/100.000 Einwohnern an 3. Stelle hinter Deutschland (29,2/100.000) und Luxemburg (24,8/100.000; [8]; Abb. 1).

Abb. 1
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Anzahl der Intensivbetten, korrigiert für Bevölkerungszahl (pro 100.000 Einwohner), in europäischen Ländern. (Mod. nach [8])

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Bedingt durch die historisch gewachsenen Strukturen und die föderalistische Verfassung Österreichs ergibt sich eine Vielzahl an Interessensgruppen im österreichischen Gesundheitswesen. Änderungen im Gesundheitssystem müssen zwischen Bund und Ländern akkordiert werden. Grundsätzlich fällt das österreichische Krankenanstaltenwesen aufgrund von Artikel 12 Bundesverfassungsgesetz (B-VG) in die geteilte Zuständigkeit sowohl des Bundesstaats als auch der 9 Bundesländer. Die Grundsatzgesetzgebung erfolgt durch den Bund, Ausführungsgesetzgebung und Vollziehung durch die Länder. Das heißt, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung durch die Länder sichergestellt werden muss. Die Rahmenvorgaben zur Planung der Krankenanstalten werden auf Bundesebene im Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG) vereinbart und die entsprechende Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens werden durch Vereinbarungen gemäß Artikel 15a B‑VG zwischen Bund und Ländern geschlossen [3].

Als zentrales Planungsinstrument im österreichischen Gesundheitswesen dient der ÖSG. Dieser wurde durch ein Expertenteam aus den Bereichen Medizin, Ökonomie und Planung mit dem ÖSG 2017 seit seiner Begründung im Jahr 2006 zum 5. Mal überarbeitet. Der ÖSG enthält Grundlagen und Richtwerte für das Gesundheitswesen und ist seit dem Jahr 2013 auch Bestandteil der Gesundheitsreform [5].

Das LKF-System stützt sich primär auf die erbrachte Leistung und die Aufnahmediagnose

Bis zum Jahr 1997 wurden in Österreich Aufenthalte in Krankenanstalten durch eine pauschale Tagsatzfinanzierung abgegolten. Dieses System wurde durch die Einführung der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) abgelöst. Das LKF-System stützt sich primär auf die erbrachte Leistung und die Diagnose, die entscheidend für die stationäre Aufnahme war. Die Intention des Gesetzgebers war es, das Leistungsgeschehen in österreichischen Krankenanstalten genauer abzubilden, ähnlich dem System der deutschen Diagnosis-Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen, G‑DRG; [9]). Im folgenden Artikel soll auf die Besonderheiten des LKF-System in Bezug auf die Vergütung intensivmedizinischer Leistungen in Österreich eingegangen werden.

Struktur der intensivmedizinischen Versorgung in Österreich

Dem LKF-Modell folgend wird in Österreich zwischen Intensivüberwachungseinheiten (Herzüberwachungsstationen [HÜST] und intermediäre Überwachungsstationen [IMCU]) und Intensivbehandlungseinheiten (ICU) unterschieden. Intensivbehandlungseinheiten werden in 3 Kategorien unterschieden, wobei Intensivbehandlungseinheiten der Kategorie 3 die Maximalversorgung bereitstellen. Die Einstufung erfolgt jährlich basierend auf dem Mittelwert der Punkte gemäß Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) 28 (pro Patient und Tag) des vergangenen Jahrs (Kategorie 1: TISS-28 ≥ 22; Kategorie 2: TISS-28 ≥ 27; Kategorie 3: TISS-28 ≥ 32 Punkte). Zusätzlich müssen für jede Kategorie noch weitere Kriterien, u. a. die Einhaltung des für die jeweilige Kategorie festgelegten Pflegepersonalschlüssels und eine Mindestanzahl von Betten, erfüllt werden. Im Jahr 2016 gab es österreichweit 38 Intensivbehandlungseinheiten der Stufe 1 mit 208 Betten, 74 Einheiten der Stufe 2 mit 497 Betten und 74 Einheiten der Stufe 3 mit 702 Betten (W. Bohuslav, Bundesministerium für Gesundheit und Frauen [BMGF], persönliche Korrespondenz 22.11.2017).

Die Finanzierung der österreichischen Krankenanstalten erfolgt leistungsorientiert

Rezenten Daten des BMGF zufolge gab es im Jahr 2016 österreichweit 563 systemisierte Betten auf Intensivüberwachungseinheiten und 1407 systemisierte Betten auf Intensivbehandlungseinheiten für Erwachsene. Die pädiatrischen Intensivüberwachungseinheiten hatten im Jahr 2016 auf Intensivüberwachungseinheiten 304 systemisierte Betten und 227 systemisierte Betten auf pädiatrischen Intensivbehandlungseinheiten (W. Bohuslav, BMGF, persönliche Korrespondenz 22.11.2017).

Die Kosten der Intensivüberwachungs- und -behandlungseinheiten setzen sich aus der Summe der Personalkosten sowie aus Kosten, die sich von Verbrauchsgütern und der Anschaffung neuer Geräten ergeben, zusammen. Die Finanzierung der österreichischen Krankenanstalten erfolgt nach einem leistungsorientierten System, der sog. LKF. Unterschieden wird zwischen dem LKF-Modell, das das Regelwerk zur bundesweit einheitlichen Bepunktung von stationären Aufenthalten darstellt, und dem LKF-System, das die Anwendung des LKF-Modells zur Abrechnung der Aufenthalte mit den Landesgesundheitsfonds regelt.

Im Grunde ist das LKF-System eine modifizierte, an die österreichischen Rahmenbedingungen angepasste, Version des DRG-Systems, das im Jahr 1997 eingeführt wurde. Neben den nach International Classification of Diseases (ICD) 10 codierten Diagnosen fließen noch bestimmte individuelle medizinische Leistungen (medizinische Einzelleistung [MEL], z. B.: chirurgischer Eingriff, Dialyse) in die Berechnung der Fallpauschale mit ein. Die Kombination der dokumentierten Krankheiten, erbrachten medizinischen Leistungen und durchlaufenen Abteilungen erlauben die Zuordnung eines einzelnen Falls zu einer der 982 Fallgruppen. Von diesen Fallgruppen sind 429 primär leistungs- und 553 diagnosebasiert. Die Fallpauschale ergibt sich aus dem Punktewert, durch den jede leistungsorientierte Diagnosefallgruppe charakterisiert ist [1].

Das LKF-System ist im Grunde eine modifizierte Version des DRG-Systems

Um den erhöhten Kostenaufwand bei einem Aufenthalt auf einer Intensivstation Rechnung zu tragen, wird je nach Stufe, in die die Intensiveinheit eingestuft ist, pro Aufenthaltstag ein gewisser Zuschlag gewährt. Zusätzliche MEL der Intensiveinheit (z. B.: Bronchoskopie, transösophageale Echokardiographie, Sonographie) werden ebenfalls abgegolten. Die Einstufung der Intensivstationen in Intensivüberwachung und Intensivbehandlung der 3 Stufen hat durch dieses System eine direkte Auswirkung auf die erzielten Punkte [3]. Zusätzlich wird bei Intensivüberwachungs- und -behandlungseinheiten ein Zuschlag berechnet und gewährt, wenn der laut Intensivmodell geforderte Pflegepersonalschlüssel erfüllt wird [4].

Den Kostenrechnungsergebnissen der einzelnen Krankenanstalten folgend, die im Jahr 2016 in Österreich gemeldet wurden und von denen unter anderem Personal‑, Medikamenten‑, Energie‑, Küchenkosten, Wäscherei etc. abgedeckt sind, betrugen die Kosten für Intensivüberwachungseinheiten (Erwachsene) etwa 218 Mio. € und für Intensivbehandlungseinheiten (Erwachsene) aller Stufen etwa 931 Mio. €. Hierbei machten die Einheiten der Stufe 3 mit etwa 571Mio. € den größten Anteil aus (W. Bohuslav, BMGF, persönliche Korrespondenz 22.11.2017).

Für Forschung und Lehre an Universitätskliniken wird ein sog. klinischer Mehraufwand abgegolten

Während bei Intensivüberwachungseinheiten eine Intensivdokumentation optional ist, ist diese bei Intensivbehandlungseinheiten dem Intensivmodell 2017 folgend verpflichtend zu führen und beinhaltet tägliches Scoring nach TISS-A und Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3. Zusätzlich müssen selbstverständlich sämtliche durchgeführten MEL dokumentiert werden, um eine Abrechnung zu ermöglichen. Da seit 01.01.2012 TISS-A und SAPS 3 als Dokumentationsgrundlage verwendet wird, die Einstufung der Intensivstationen nach dem LKF-Modell allerdings nach wie vor basierend auf TISS-28 getroffen wird, werden die TISS-A-Scores entsprechend durch das vom BMGF zur Verfügung gestellte Programm XDok beim Datenexport automatisiert in TISS-28 umgerechnet [4].

Prinzipiell werden die Kosten unterschiedlicher Typen von Krankenanstalten (Landeskrankenhaus, Universitätsklinik) nach dem System der LKF nicht unterschiedlich entlohnt, allerdings enthalten die Krankenanstaltenträger der zu den medizinischen Universitäten zugehörigen Krankenanstalten (z.B. Wien, Graz, Innsbruck, Linz) für die Mehraufwendung für Forschung und Lehre einen sog. klinischen Mehraufwand (KMA) vom Bund abgegolten.

Durch eine gewisse Autonomie der Länder im Rahmen des LKF-Systems können diese die Dotierung des Kernbereichs im Landesgesundheitsfonds festlegen, wodurch sich unterschiedliche Abgeltungen für den einzelnen LKF-Punkt in den 9 Bundesländern bei prinzipiell bundesweit einheitlicher Bepunktung der Fallpauschalen ergeben.

Problematisch im Rahmen der Fallvergütung ist die Tatsache, dass die Entwicklungen der modernen Intensivmedizin mit einem Trend zu weniger Invasivität nicht adäquat abgebildet sind. Das System bietet vielmehr Anreize für den Einsatz invasiver Maßnahmen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass besonders internistische Intensiveinheiten zunehmend nichtinvasive Behandlungsmethoden (nichtinvasive Beatmung und Monitoring) einsetzen, die einerseits überproportional viel Pflegekapazität binden, andererseits tendenziell eher niedrige Scores mit traditionellen Scoringsystemen erzielen.

Reformvorschläge zur Organisation und Vergütung

Um das hohe Niveau der intensivmedizinischen Versorgung in Österreich auch in Zukunft sicherzustellen, ist es nötig, auf demographische sowie medizinische und wirtschaftliche Entwicklungen angemessen und rechtzeitig zu reagieren.

Adäquate Arbeitsbedingungen

Nicht zuletzt durch die Novelle des Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetzes 2014 (in Kraft getreten am 01.01.2015) hat sich die regulär zulässige Arbeitszeit deutlich reduziert. Daneben befinden sich moderne flexible Arbeitszeitmodelle (Teilzeitmodelle o. ä.) im Aufwind. Durch Förderung einer reduzierten Wochenarbeitszeit und anderer Modelle könnte einer immer häufiger geäußerten Forderung nach ausgeglichener Work-Life-Balance Rechnung getragen und somit auch das physisch und psychisch äußerst fordernde Arbeitsumfeld der Intensivmedizin attraktiv gehalten werden. Dies gilt insbesondere auch für die Arbeitsbedingungen an Universitätskliniken, wo intensivmedizinsche Forschung oftmals außerhalb der Dienstzeiten in der Freizeit absolviert werden muss [10].

Einführung fixer Schlüssel für ärztliches Personal

Während für diplomiertes Pflegepersonal ein fixer Personalschlüssel im LKF Intensivmodell (2017) festgelegt ist und damit der immensen Bedeutung einer ausreichenden Personaldecke für eine qualitativ hochwertige Patientenbetreuung Rechnung getragen wird, ist für ärztliches Personal kein direkter Personalschlüssel vorgegeben. Auch für die Pflegekräfte, von denen mindestens 50 % die Berechtigung zur Ausübung der Spezialaufgabe Intensivpflege haben müssen, wird eine Erhöhung des Anteils bis zum Jahr 2020 angestrebt. Dies ist aber ebenfalls nur als ein „soll“ formuliert. Die Erhöhung dieses Anteils gehört definitiv forciert umgesetzt, um der zunehmenden Spezialisierung und Komplexität der modernen Intensivmedizin gerecht zu werden.

Auch für das auf Intensivstationen tätige ärztliche Personal existieren seit einigen Jahren qualitative Vorgaben bezüglich des Ausbildungsstands. So wird im ÖSG 2017 einerseits die Leitung der Intensiveinheit durch einen Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin oder Facharzt für Innere Medizin und Intensivmedizin oder Innere Medizin (bzw. anderes Sonderfach) mit Additivfach Intensivmedizin vorgegeben. Andererseits wird im ÖSG 2017 gefordert, dass ein möglichst hoher Anteil der Anwesenheitszeit durch Fachärzte für Anästhesie und Intensivmedizin oder Fachärzte für Innere Medizin und Intensivmedizin bzw. mit Additivfach Intensivmedizin oder zumindest durch Fachärzte in Ausbildung zum Additivfach Intensivmedizin abgedeckt werden. In einer Fußnote wird lediglich die Bestrebung nach einem „ständigen Erhöhen dieses Anteils“ geäußert [5].

Ein fixer Personalschlüssel für das ärztliche Personal fehlt bislang völlig

Was jedoch bislang völlig fehlt, ist ein fixer Personalschlüssel für das ärztliche Personal, der analog zum Pflegepersonal die personellen Untergrenzen für die unterschiedlichen Versorgungstufen von Intensivstationen festlegt. Dies ist jedoch eine Grundvoraussetzung für eine solide Personalplanung sowie für die Sicherung von medizinischer Behandlungsqualität und stellt daher eine wiederholte Forderung der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (ÖGIAIN) und der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) dar, die jedoch bislang aus nicht ganz nachvollziehbaren Gründen bei den entscheidenden Stellen in Land und Bund keinen Anklang gefunden hat. Idealerweise sollte die Einhaltung von ärztlichen Personaluntergrenzen auch in Form von Zuschlägen bei der Vergütung von Intensivstationen berücksicht werden.

Förderung der Ausbildung in Intensivmedizin

Mit Änderung der Ärzteausbildungsordnung im Jahr 2015 wurde in Analogie zum Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin der Facharzt für Innere Medizin und Intensivmedizin geschaffen (6-jährige Facharztausbildung). Während die Verknüpfung von Anästhesie und Intensivmedizin in der Facharztausbildung seit Jahrzehnten etabliert ist, muss in der Inneren Medizin der Wechsel vom früheren Additivfach Intensivmedizin zum neuen Facharzt für Innere Medizin und Intensivmedizin erst vollzogen werden. Es ist daher von besonderer Bedeutung, junges ärztliches Personal für diese neue Ausbildungsmöglichkeit zu motivieren.

Eigenständigkeit der Intensiveinheiten

Intensiveinheiten sind derzeit häufig verschiedenen Abteilungen unterstellt und haben in der abteilungsinternen Prioritätensetzung häufig nicht die erforderliche Gewichtung. Um der Bedeutung der modernen Intensivmedizin gerecht zu werden, erscheint es daher zielführend, den Intensiveinheiten ein eigenständigeres medizinisches, personelles und wirtschaftliches Agieren zu ermöglichen. Damit sollten auch Leitungspositionen für Intensivmediziner verbunden sein und damit ein entsprechender Karriereanreiz zur Nachwuchsförderung geschaffen werden.

Intensivmedizinischer physiotherapeutischer Dienst

Im Sinne einer Frühmobilisation und damit eines verbesserten Outcomes [7] von intensivmedizinisch behandelten Patienten sollte in Erwägung gezogen werden, auf Intensivstationen einen dauerhaften physiotherapeutischen Dienst einzuführen und diesen in den Zielvorgaben des ÖSG zu verankern.

Fazit für die Praxis

  • Das österreichische Gesundheitssystem ist im europäischen Vergleich durch einen hohen Anteil von Akut- bzw. Intensivbetten gekennzeichnet.

  • Das in Österreich gültige LKF-System ist charakterisiert durch eine leistungsabhängige Vergütung und eine leistungsunabhängige Tagespauschale, abgestuft durch die jeweilige Einstufung der betroffenen Intensivstation (IMCU; ICU Stufe 1, Stufe 2, Stufe 3).

  • Die medizinischen Einzelleistungen (MEL) machen nur einen geringen Teil der Vergütung aus und somit werden die oft diskutierten Nachteile des deutschen DRG-Systems größtenteils abgefedert.

  • Während der Pflegeschlüssel durch die Intensiveinstufung verbindlich vorgeschrieben wird, fehlt eine solche Vorgabe für das ärztliche Personal völlig. Für die zukünftige Planung und Personalentwicklung der österreichischen Intensivmedizin ist dies jedoch ein essentieller Punkt.