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März 2018 Mandanteninformation als PDF downloaden

Kein Ausschluss einer Rechnungskorrektur durch § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV

Ein „Klassiker" der PrüfvV ist die Frage, ob § 7 Abs. 5 PrüfvV z. B. Korrekturen der Kodierung nach Abschluss der Prüfung durch den MDK gänzlich ausschließt. Entgegen der Meinung der Krankenkassen ergeben sich hierfür weder Anhaltspunkte in der PrüfvV selbst noch wäre eine solche Regelung durch die Ermächtigung zur Vereinbarung der PrüfvV gedeckt.

U. a. das LSG Baden-Württemberg teilt nach seiner vorläufig mitgeteilten Rechtsmeinung unsere Auffassung.

Zudem ist das Sozialgericht Reutlingen unserem Vortrag hierzu in seiner Entscheidung vom 8. November 2017, Az. S 1 KR 364/17 bei sog. Mehrerlösgutachten des MDK gefolgt. Das Urteil ist durch die Rücknahme der Berufung auch zwischenzeitlich rechtskräftig geworden.

Hintergrund

In der Vergangenheit sind die Krankenkassen vermehrt dazu übergegangen, die Zahlung für Mehrerlösgutachten zu verweigern. Die Begründung verwies stets auf die Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV, welche abgelaufen sei. So auch in dem vom SG Reutlingen entschiedenen Fall:

Das von uns vertretene Klinikum rechnete zunächst die DRG I12B ab. Die Beklagte bezahlte die Rechnung, beauftragte dann jedoch den MDK mit einer Vollprüfung. Der MDK kam in seiner Stellungnahme zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose zu ändern sei, woraus sich eine Änderung in die DRG I12A ergab. Das Ergebnis der MDK Stellungnahme setzte die Klägerin entsprechend um und stellte eine neue - um 3.852,86 Euro höhere - korrigierte Rechnung. Die Beklagte wies diese neue Rechnung zurück, da die Korrektur außerhalb der Frist der PrüfvV erfolgt sei.

Gründe

Das Sozialgericht folgte in seiner Urteilsbegründung vollständig unserer Argumentation. Die Rechtsprechung des BSG zur Verwirkung von Nachforderung sei nicht anwendbar. Die Rechnungskorrektur war hier im Jahr der ursprünglichen Rechnungsstellung erfolgt.

Keine Ermächtigung: Die Ermächtigung des Spitzenverbands der GKV sowie der DKG zur Vereinbarung von Verfahrensregeln für das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V in § 17c KHG umfasst weder nach dem Wortlaut noch nach den entsprechenden Gesetzesmaterialen die Vereinbarung von Vergütungsregelungen oder direkten oder indirekten Vergütungsausschlüssen.

Die PrüfvV regelt nur das Prüfverfahren selbst: § 7 PrüfvV steht entgegen der Behauptung der Beklagten einer Rechnungskorrektur nicht entgegen, da sich dieser Paragraph bereits nach der Überschrift lediglich auf die „Durchführung der Prüfung" bezieht, nicht jedoch auf die Zeit danach.

Nach Abs. 5 wird die Möglichkeit der Rechnungskorrektur während des laufenden Prüfverfahrens in zweierlei Hinsicht eingeschränkt. Zum einen kann lediglich eine einmalige Korrektur vorgenommen werden. Diese einmalige Korrektur wird jedoch nur dann vom MDK in seine Prüfung einbezogen, wenn diese innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolgt.

Somit wendet sich § 7 Abs. 5 S. 2 PrüfvV allein an den MDK und enthält keinen Vergütungsausschluss.

Kein Verstoß gegen Treu und Glauben: Die Rechnungskorrektur stellt auch keinen Verstoß gegen Treu und Glauben dar. Die Beklagte hatte kein Vertrauen in die Rechnung, was sie durch die Beauftragung des MDK deutlich machte.

Ausblick

Das Sozialgericht Reutlingen folgt mit dieser Entscheidung der Rechtsprechung anderer Gerichte, beispielsweise dem LSG Nordrhein-Westfalen. Auch wenn die Krankenkassen weiterhin gegen die positiven Urteile in Berufung gehen, sehen wir die Erfolgsaussichten für Klagefälle aufgrund der überzeugenden Argumentation positiv und empfehlen Ihnen auch weiterhin die entsprechenden Fälle einzuklagen.