Was ist eine Blutbank im Sinne der OPS-Prozedur 8-98f.*? Rechtsprechung des SG Ulm
Problembeschreibung
Das SG Ulm hat in einem von unserer Kanzlei vertretenen Verfahren die Anforderung der Blutbank in der OPS-Prozedur 8-98f.* (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) definiert. Die Prozedur verlangt in ihrer bis einschließlich 31.12.2017 gültigen Fassung die innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus verfügbare Leistung einer Blutbank.
Es gibt jedoch weder eine medizinische, noch eine kodierrechtliche Definition des Begriffes. Der Begriff scheint auch eher umstritten zu sein, wird teilweise in Rechtsvorschriften, selten jedoch in fachlichen Publikationen verwendet. Die Kostenträger vertreten regelhaft die Rechtsauffassung, dass eine Blutbank transfusionsmedizinische Leistungen erfordert. Transfusionsmedizinische Leistungen jedoch sind im Wesentlichen erforderlich, sofern eine Blutspendeeinrichtung betrieben werden soll. Das ist jedoch nicht Gegenstand der Maßnahme, sondern die Durchführung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung. Teilweise rekurrierten die Kostenträger darauf, dass bei transfusionsmedizinischen Zwischenfällen die Intensivmediziner fachlich überfordert seien. Dies kann jedoch von dem Kode nicht gemeint gewesen sein, da dann einerseits jedes Krankenhaus, das chirurgische Leistungen, gynäkologische Leistungen und notfallmedizinische Leistungen anbietet, einen Transfusionsmediziner benötigte und andererseits wohl der Zeitraum von 30 Minuten bei einem echten transfusionsmedizinischen Zwischenfall viel zu lang wäre. Die Leistungserbringer wiederum vertraten die Auffassung, dass im Wesentlichen eine Blutbank für die Erfüllung dieses Strukturmerkmals ausreichend sein muss.
Jan Twachtmann, LL. M.
Fachanwalt für Medizinrecht
Rechtsanwalt Twachtmann berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren.
Entscheidung
Das SG Ulm (vgl. SG Ulm, Urteil vom 05.04.2018 – S 13 KR 1185/17) hat sich nun im Wesentlichen der Bewertung der Leistungserbringer angeschlossen. Nach der Entscheidung des SG Ulm kommt „[m]edizinischen Begriffen (gerade auch im OPS) […] dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 – B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr 32)“. Sodann stellt das SG Ulm fest, dass es – unstreitig – eine solche medizinisch-wissenschaftliche Definition nicht gibt. In weiterer Folge verbleibt dann nur eine Bewertung anhand des allgemeinen Sprachgebrauchs. Zur weiteren Definition legte das SG Ulm daher die Definition von Wikipedia zugrunde. Danach ist eine Blutbank als „eine Art Lagerstätte für jede Sorte von Blutkonserven“ definiert. Dies entspricht im Wesentlichen der Definition des Blutdepots. Dies entspräche auch der Bedeutung unter Anwendung einer sprachwissenschaftlichen Herangehensweise. Denn das Zweitglied „-bank“ drücke aus, dass es sich um eine Institution zur Sammlung und Aufbewahrung des mit dem Erstglied bezeichneten handelt; hier also die Sammlung und Aufbewahrung von Blut. Dies führe zur Definition des Blutdepots.
Nachfolgend versuchte sich das Gericht dem Begriff rechtlich zu nähern und wandte insoweit das Transfusionsgesetz (TFG) an. Das Gesetz differenziert nur zwischen einer Spendeeinrichtung und einem Blutdepot. Ein Blutdepot lagert Blutprodukte für rein interne Zwecke. Im Übrigen konnte eine Definition weder im deutschen Recht, noch europarechtlich gefunden werden.
Das SG Ulm stellte sodann fest, dass das Klinikum ein Blutdepot im Sinne des TFG vorhält, da es Blutprodukte für eigene Zwecke lagert und ein immunhämatologisches Labor vorhält.
Das Gericht konnte der OPS-Prozedur – zutreffenderweise – bei wortlautgetreuer Auslegung keinen Hinweis darauf entnehmen, dass ein transfusionsmedizinischer Dienst vorgehalten werden müsse. Wollte man dies zugrunde legen, würde die Prozedur nur von wenigen Krankenhäusern kodiert werden können, nämlich in Baden-Württemberg wohl nur von fünf Einrichtungen. Sollte dies gewollt gewesen sein, hätte es nahegelegen eine derart einschränkende Strukturvorgabe entsprechend klar zu definieren.
Soweit die Kostenträger ein Mehr über ein Blutdepot hinaus verlangten, sei festzustellen, dass die Leistungserbringerin eine Labor zur Durchführung von blutgruppenserologischen Maßnahmen vorhalte. Dies entspreche einem immunhämatologischen Labor, insoweit läge – wollte man ein Mehr über eine Blutbank hinaus fordern – ein solches Mehr vor.
Bewertung
Die Entscheidung des SG Ulm ist zu begrüßen. Entscheidungen anderer Sozialgerichte zu der Auslegung des Begriffes sind bislang nicht bekannt geworden, obwohl es zu diesem Mindestmerkmal häufig Streit gab.
Die Kostenträger nutzen diesen Begriff bundesweit, um die Krankenhausabrechnungen aus rein pekuniären Interessen zu kürzen. Dabei geraten die Bedürfnisse der Patienten allzu schnell aus dem Blickfeld, die nämlich eine möglichst suffiziente aber wohnortnahe – weil schnell verfügbare – Behandlungseinheit benötigen. In der mündlichen Verhandlung versuchte der Kostenträger den Fall damit zu retten, dass es sich vorgeblich um „Klientelpolitik zu Gunsten von Supermaximalversorgern“ handele; dies wiederum muss bei wortlautgetreuer Auslegung unberücksichtigt bleiben.
Die Entscheidung zeigt aber auch, dass die Leistungserbringer hier nicht vorschnell den Kassen beitreten sollten, sondern weiterhin auf der Durchsetzung dieser Ansprüche beharren können.
Die Berufung zu diesem Verfahren ist zwischenzeitlich beim 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (Az.: L 11 KR 1859/18) anhängig, ein weiteres Verfahren ist beim 5. Senat anhängig (vorgehend SG Ulm, Urteil vom 01.02.2018 – S 13 KR 3221/16; Berufung LSG Baden-Württemberg, Az.: L 5 KR 1151/18).
Als Sofortmaßnahme sollte seitens der Leistungserbringer geprüft werden, welchen Betrag der Kostenträger fiktiv vergütet. In aller Regel sollte der gesamte Aufenthalt (Verweildauer und Kodierung im Übrigen) sowie die OPS-Prozedur 8-980.* bezahlt worden sein, da ein Krankenhaus, das bis auf die streitige Blutbank alle weiteren Strukturmerkmale (unstreitig) erfüllt, in aller Regel auch die Strukturmerkmale der Prozedur 8-980.* erfüllen wird. Maßgeblich ist dort dieselbe Punktzahl. Sollte der Kostenträger einen höheren Betrag unbezahlt gelassen oder aber verrechnet haben, wäre die Klage wohl jedenfalls hinsichtlich dieses fiktiven Betrages begründet.
Im Übrigen konnten wir in Parallelverfahren andere Kostenträger aufgrund der Entscheidung zu einem gerichtlichen Anerkenntnis bewegen. Dies wäre ggf. auch für andere Leistungserbringer ein gangbarer Weg.