Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hat seine bereits im Jahr 2018 (s. unsere Mandanteninfo vom März 2018) vorläufig mitgeteilte Rechtsauffassung zu § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) in seinem Urteil vom 17. April 2019, Az. L 5 KR 1522/17, bestätigt. Rechnungskorrekturen sind auch nach Ablauf der 5-Monats-Frist bzw. nach Erstellung der MDK-Stellungnahme möglich. Die Vertragspartner sind nicht ermächtigt im Rahmen der PrüfvV eine materiell wirkende Ausschlussfrist zu vereinbaren.
Hintergrund
Bereits seit Einführung der PrüfvV besteht zwischen den Krankenhäusern und Gesetzlichen Krankenkassen Streit darüber, ob Rechnungskorrekturen auch noch nach Ablauf der 5-Monats-Frist möglich oder ob diese - so die Auffassung der Kassen - gem. § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen sind.
Das LSG hatte folgenden Fall zu entscheiden:
Ein Krankenhaus kodierte u. a. die OPS 5-511.42 und 5-514.d0 und rechnete am 10. Februar 2015 die DRG G10Z ab. Die Krankenkasse glich den Rechnungsbetrag zunächst aus und leitete dann eine MDK-Prüfung ein. Der Prüfauftrag lautete: „Ist/ sind die Prozedur(en) korrekt? – MDK Direktbeauftragung erfolgte, OPS wie gekennzeichnet nicht nachvollziehbar. Zu ersetzen durch 5-511.42."
Der MDK prüfte daraufhin den Fall und kam in seiner Stellungahme vom 9. Juli 2015 zu dem Ergebnis, dass der Kode 5-511.4 korrekt, der Kode 5-514.d0 jedoch zu streichen sei, da dieser bereits durch den OPS 5-511.42 erfasst werde. Es wäre daher nur die geringer bewertete DRG G10C abzurechnen.
Das Krankenhaus nahm zu den Ausführungen des MDK Stellung und teilte mit, der Streichung des OPS 5-514.d0 werde zugestimmt, jedoch müsse zusätzlich der OPS 5-460.20 kodiert werden, sodass die DRG G04B abzurechnen sei. Den „Widerspruch" wies die Kasse mit Hinweis auf die PrüfvV (2015) zurück und verrechnete den strittigen Betrag.
Das Krankenhaus korrigierte daraufhin die Rechnung am 26. November 2015. Die Rechnungskorrektur wurde allerdings von der Kasse ebenfalls mit Hinweis auf die PrüfvV (2015) zurückgewiesen.
Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage beim SG Reutlingen. Das SG gab der Klage statt, da die Nachkodierung des OPS 5-460.20 nicht vom Prüfauftrag umfasst gewesen sei. Dieser habe sich gem. des Wortlauts nur auf die Prüfung der gekennzeichneten OPS-Kodes bezogen.
Gegen diese Entscheidung hat die Kasse Berufung eingelegt.
Gründe
Das LSG hat die Berufung der Kasse zurückgewiesen.
Die Rechnungskorrektur sei zulässig gewesen, da die Korrektur sogar noch im Jahr der Rechnungsstellung erfolgte (nach BSG Korrektur bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung folgenden Haushaltsjahres möglich). Unerheblich sei in diesem Fall auch, ob die PrüfvV (2015) für Fälle vor 2016 überhaupt anwendbar sei, wenn eine sog. sachlich-rechnerische Prüfung durchgeführt wurde (gg. die Anwendbarkeit LSG Bayern in einem richterlichen Hinweis). Es ergebe sich weder aus dem Wortlaut der PrüfvV (2015) ein Verbot der nachträglichen Rechnungskorrektur noch wären die Vertragspartner zu Schaffung einer solchen materiell wirkenden Ausschlussfrist ermächtigt gewesen.
Gem. § 17c Abs. 2 KHG wurden die Vertragspartner ermächtigt, das Nähere zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Auf dieser Grundlage seien nur verfahrensrechtliche Regelungen zur Abrechnungsprüfung umfasst, nicht jedoch materiell-rechtliche Regelungen zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Selbst wenn § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) als Vorschrift dem Krankenhausvergütungsrecht zuzuordnen wäre, was vom LSG mangels Ermächtigung deutlich verneint wird, ergebe sich aus dem Wortlaut von § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) nicht, dass eine Korrektur ausgeschlossen wäre. Vielmehr muss die Korrektur dann vom MDK lediglich nicht mehr in der laufenden Abrechnungsprüfung berücksichtigt werden.
Die Revision gegen diese Entscheidung wurde nicht zugelassen.
Ausblick
Das LSG bestätigt mit seiner Entscheidung zahlreiche erstinstanzliche Urteile zur Zulässigkeit der Rechnungskorrektur. Auch die bereits von uns zu dieser Rechtsfrage geführten Verfahren wurden bisher alle positiv von den Gerichten entschieden, sodass wir erwarten, dass sich dieser Trend weiter fortsetzen wird.
Wir vermuten aber, dass die Kasse diese Entscheidung nicht auf sich sitzen lassen wird und dagegen Nichtzulassungsbeschwerde beim BSG erhebt. Wie das BSG diese Frage entscheiden wird, bleibt abzuwarten.
Für die Zukunft ist jedoch davon auszugehen, dass sich diese Streitfrage durch den bereits vorliegenden Entwurf zum MDK-Reformgesetz erledigt. Darin ist vorgesehen, Korrekturen von „Unterlagen" nach Übermittlung der „zahlungsbegründenden Unterlagen" an die Kasse auszuschließen (vgl. Änderung zu § 17c Abs. 2a KHG).
