Behandlungsergebnisse in der Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen im Klinikvergleich

 

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Zusammenfassung

Fragestellung: Ein Großteil der stationären psychotherapeutischen Versorgung findet im Versorgungssystem der medizinischen Rehabilitation statt. Für diesen Bereich werden in der vorliegenden Studie Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen Kliniken untersucht. Um dabei Confounder/Risikofaktoren, d. h. ungleich verteilte Patientenmerkmale, die mit dem Behandlungsergebnis in Zusammenhang stehen, angemessen zu berücksichtigen, werden die Klinikvergleiche risikoadjustiert vorgenommen.

Material und Methode: Die Fragestellung wurde an einer konsekutiven, weitgehend repräsentativen Stichprobe von 1 335 Patienten der ehemaligen Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, BfA (jetzt DRV Bund) aus 28 Kliniken untersucht, die vor Aufnahme der Rehabilitationsbehandlung (t0) und sechs Monate nach Behandlung (t1) schriftlich befragt wurden. Zentrales Outcomemaß stellte die Veränderung in der psychopathologischen Symptomatik (SCL-9) dar. Die Risikoadjustierung wurde im Rahmen eines regressionsanalytischen Vorgehens realisiert, wobei für jeden Patienten der individuelle SCL-9-Kennwert zu t1 vorhergesagt wurde, der bei der vorhandenen Ausprägung des Confounders (relevante Patientenmerkmale, u. a. auch Ausgangsbelastung zu t0) zu erwarten war, und mit dem tatsächlich erreichten Kennwerte zu t1 verglichen wurde.

Ergebnisse: Unadjustiert zeigen sich deutliche Unterschiede in den Effektstärken zwischen den 28 Kliniken (0,07≤d≤0,95; d_Gesamt=0,47). Die Kliniken unterscheiden sich ebenfalls signifikant in der Zusammensetzung ihres Patientenklientels. Vergleicht man die tatsächlich erreichten mit den im Rahmen der Risikoadjustierung vorausgesagten SCL-9-Kennwerten, ergibt sich lediglich für eine der Kliniken ein signifikanter Unterschied.

Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die deutlichen Unterschiede zwischen den Kliniken in der Ergebnisqualität weitestgehend auf die Unterschiedlichkeit im behandelten Patientenklientel zurückgeführt werden können. Für die versorgungspolitisch sehr relevante Fragestellung der Einrichtungsvergleiche erscheinen vor diesem Hintergrund Adjustierungsstrategien unerlässlich.

Abstract

Purpose: A majority of inpatient psychotherapeutic care takes place in the health care system of medical rehabilitation. The present study investigates differences in outcome quality of clinics in this field. In order to account for Confounders/risk factors, that is unequally distributed patient characteristics, risk adjustments are made to allow for ‘fair’ clinic comparisons.

Materials and Methods: The investigation was carried out in a consecutive, largely representative sample of 1335 patients of the former BfA (now DRV Bund) from 28 clinics, which were surveyed prior to admission (t0) to and six month after rehabilitation treatment. Main outcome measure was the change of psychopathologic symptoms (SCL-9). Risk adjustment was realised by means of a regression analysis, whereby a comparison was made between the predicted SCL-9 value for each patient at t1, as expected from the presented degree of the Confounders (relevant patient characteristics such as severity at admission, t0) and the actual value at t1.

Results: When no adjustment is made, significant differences in effect sizes emerge between the 28 clinics (0.07≤d≤0.95; d_total=0.47). Clinics also differ significantly regarding the composition of their patient clientele. When comparing actually achieved SCL-9 values with those predicted including risk adjustment, a significant difference emerges for only one of the clinics.

Discussion and conclusions: Results indicate that significant differences in outcome quality between clinics are mainly associated with differences in the treated patient clientele. Against this background adjustment strategies appear indispensable for the assessment of clinic comparisons, particularly with regard to health care politics.

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1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Folgenden bei Sammelbezeichnungen (z.B. Patienten, Therapeuten etc.) ausschließlich die grammatikalisch maskuline Form benutzt, wobei Frauen und Männer gleichermaßen gemeint sind.

2 Die genannten Zahlen beziehen sich auf das Jahr 2004 [1].

3 Diese Bedeutung der Risikofaktoren ist abzugrenzen von einer, in der diejenigen Faktoren, die das Auftreten einer Störung oder Erkrankung wahrscheinlicher machen, als Risikofaktoren (aber auch als Ätiologiefaktor, Prädisposition usw.) bezeichnet werden [16].

4 Diese Fragestellung ist als Zwischenschritt bzw. Absicherung zu Fragestellung 2b zu verstehen, da eine Risikoadjustierung nur dann notwendig bzw. sinnvoll erscheint, wenn sich die zu vergleichenden Einrichtungen in den für die Risikoadjustierung herangezogenen Merkmalen tatsächlich unterscheiden.

5 Der Einschluss von Variablen als potenzielle Confounder erfolgte auf Grundlage vorliegender Ergebnisse und Konzeptionen der Psychotherapieliteratur, d. h. die Auswahl der Variablen beschränkt sich in den vorgenommenen Analysen nicht nur auf diejenigen Variablen, bei denen sich Unterschiede zwischen den Kliniken im entsprechenden Merkmal zeigen.

6 Die signifikanten Ergebnisse sind im Zusammenhang mit der hohen Stichprobengröße zu sehen, so dass die Schätzung der Effektgröße hier bessere Anhaltspunkte geben kann.

Korrespondenzadresse

Dr. Phil. B. WatzkeDipl.-Psych. 

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie

Martinistraße 52, S35

20246 Hamburg

Email: watzke@uke.uni-hamburg.de