Strukturprüfungen von Komplexcodes: Sind sie zulässig und ist es sinnvoll, sie durchzuführen?

| Der OPS 2019 enthält eine Reihe von Komplexbehandlungscodes, die zum Zweck der Abrechnung nur verschlüsselt und kodiert werden können, wenn die dazugehörigen Strukturvoraussetzungen vom Krankenhaus erfüllt werden. Hierzu fordern die Kostenträger, dass diese Strukturvoraussetzungen durch den MDK überprüft werden sollen. Doch was verstehen wir unter Strukturprüfungen von OPS-Komplexcodes neben den ohnehin durchzuführenden Einzelfallprüfungen? Sind diese zulässig und welche Regelungen sind zu beachten? Und ist es sinnvoll und für das jeweilige Krankenhaus förderlich, entsprechende Strukturprüfungen zuzulassen? |

Hintergrund

Seit Einführung der DRG-Fallpauschalen im Jahr 2003 haben sich die OPS-Codes und deren Strukturmerkmale nicht nur in quantitativer Hinsicht deutlich erhöht; auch die qualitativen Anforderungen sind spürbar gestiegen. Die Abrechnung eines OPS-Codes ist daher vermehrt nicht ausschließlich davon abhängig, ob eine vorgenommene Prozedur ‒ bspw. durch Nachweis im OP-Bericht ‒ dem Wortlaut des Leistungsinhalts einer im OPS-Katalog beschriebenen Vorgehensweise entspricht. Der OPS 2019 enthält zudem eine Reihe von Komplexbehandlungscodes, die nur kodiert werden können, wenn die dazugehörigen Strukturvoraussetzungen vom Krankenhaus erfüllt werden.