Zur Berechnung wahlärztlicher Leistungen im Bereich der Fachrichtungen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik/Zur Reichweite des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung auf Erstattung von Behandlungskosten

Zusammenfassung

1. Der Versicherte, der seine private Krankenversicherung auf Erstattung von stationären Behandlungskosten, die auf den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung zurückzuführen sind, gemäß §192 Abs. 1 VVG, §4 Abs. 1 MB/KK 2009 i.V.m. dem Krankenversicherungsvertrag in Anspruch nimmt, ist dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass er vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist (§17 Abs. 2 S. 1 KHEntgG).

2. Bei einer mittelgradig depressiven Störung des Wahlleistungspatienten gibt der Wahlarzt durch sein Tätigwerden zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung des Patienten der Behandlung das persönliche Gepräge, wenn er einmal wöchentlich eine Einzeltherapiesitzung in Form eines 50-minütigen Gespräches mit dem Patienten durchführt, das die wesentliche Kernleistung der Behandlung darstellt und zusätzlich der Wahlarzt und sein Stellvertreter 3–5 Mal pro Woche Visiten und Gespräche sowie fast wöchentliche Besprechungen mit den nichtärztlichen Therapeuten durchführen (insoweit Anschluss an OLG Celle, Urt. v. 15.6.2015, 1 U 97/14 und 1 U 98/14).

3. Leistungen aus dem Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ (Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie) mit den GOÄ-Nummern 800–887 sind grundsätzlich nicht als wahlärztliche Leistungen abrechenbar, wenn Teil der Leistungslegende eine dort bestimmte Mindestdauer der ärztlichen Leistung ist und diese Mindestdauer nicht dokumentiert ist. Anstelle dieser ärztlichen Leistung kann allerdings eine andere ärztliche Leistung abrechenbar sein, wenn sie in der nicht abrechenbaren ärztlichen Leistung als Minus enthalten ist (GOÄ-Nummer 804 anstelle der GOÄ-Nummer 862).

4. §17 Abs. 1 S. 2 KHEntgG, wonach diagnostische und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden dürfen, wenn die Leistungen von einem Arzt, einem psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht worden sind, ist auch auf wahlärztliche Leistungen anwendbar (anders BGHZ 202, 365).

5. Die Teilnahme von psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und anderen nichtärztlichen Behandlern an der wahlärztlichen Behandlung eines Privatpatienten muss im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung wirksam vereinbart werden, wenn diejenigen Leistungen, an denen diese Leistungserbringer beteiligt sind, als wahlärztliche Leistungen abrechenbar sein sollen.