Verhandlung B 1 KR 31/18 R

Verhandlungstermin 30.07.2019 12:15 Uhr

Terminvorschau

St. A. Krankenhaus gGmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
Der klagende Krankenhausträger behandelte den bei der beklagten KK versicherten B vollstationär vom 13. bis 24.5.2016. Die Beklagte beglich die Rechnung, beauftragte den MDK aber mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von acht Tagen medizinisch notwendig gewesen sei, was dieser verneinte. Die Beklagte forderte vergeblich 830,23 Euro zurück und verrechnete den Betrag schließlich im Rahmen einer Sammelüberweisung. Diese fasste von der Klägerin in Rechnung gestellte Beträge sowie Erstattungsforderungen der Beklagten aus über 60 Behandlungsfällen jeweils unter Angabe des Entlassdatums, der Fall- und Rechnungsnummer zusammen. Das SG hat die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 830,23 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der aus der Behandlung anderer Versicherter entstandene Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Die Aufrechnungserklärung genüge nicht den Anforderungen der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrenvereinbarung (PrüfvV). Die Beklagte habe den Leistungsanspruch der Klägerin, gegen den sie mit ihrem - möglichen - Erstattungsanspruch aufgerechnet habe, nicht genau benannt. Die PrüfvV schließe die Anwendung der Auslegungsregel des § 366 BGB zur Tilgungsreihenfolge aus.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 133, 157 und §§ 366, 389, 396 BGB, von § 112 SGB V, § 17c KHG sowie von §§ 9 und 11 PrüfvV und den Verstoß gegen bundesrechtliche Auslegungsgrundsätze.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Aachen - S 13 KR 175/17, 22.08.2017
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 593/17, 26.04.2018

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Terminbericht

Die Revision der beklagten KK ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Hatte die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 830,23 Euro, erfüllte sie den der klagenden Krankenhausträgerin zustehenden Vergütungsanspruch durch wirksame Aufrechnung. Die Beklagte erklärte die Aufrechnung unter Berücksichtigung der Anforderungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) wirksam. Sie benannte insbesondere "die Leistungsforderungen", die Vergütungsansprüche der Klägerin, gegen die sie aufrechnen wollte, genau im Sinne des § 9 S 2 PrüfvV. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären. Dem entsprach die Sammelüberweisung: Sie benennt sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag. Gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufrechnete, folgt aus der Auffangregelung des BGB zur Tilgungsreihenfolge. Die PrüfvV lässt die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften zu. Dies folgt aus Wortlaut, Regelungszweck und Regelungssystem. Die Vertragspartner forderten gerade nicht mit den Worten des BGB, die Forderungen und damit die Tilgungsreihenfolge zu "bestimmen". Sie wollten nicht den KKn die Verpflichtung, aber auch das Recht einräumen, die Forderungen, gegen die aufgerechnet werden soll, einseitig und endgültig zu bestimmen. Dies widerspräche auch dem Zweck der PrüfvV, ein effizientes, konsensorientiertes Verfahren zu regeln. Das LSG wird nun festzustellen haben, dass die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 830,23 Euro erfüllt waren.

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