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Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Dazu hat das SG Stuttgart am 31.10.2018, Az. S 19 KR 7070/16, entschieden, dass ein Krankenhaus nicht verpflichtet ist, für die Abrechnung unter Berücksichtigung der Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale dieser Prozedur nachzuweisen, wenn konkreten und substantiierte Zweifel seitens der Krankenkasse nicht vorliegen.

Was ist passiert?

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Der Sachverhalt

Klägerin war Trägerin eines Krankenhauses und die Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse. Gegenstand des Rechtsstreits war die Vergütung für Krankenhausbehandlung. Die Beklagte zweifelte an, dass die Voraussetzungen der vom klägerischen Krankenhaus abgerechneten Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ (Nr. 8-981.1 OPS 2012) vorliegen. Der MDK vertrat im Verfahren nach Übersendung der gesamten Patientenunterlagen die Ansicht, dass die Dokumentation zum OPS 2012 8-981.1 vollständig gewesen ist.

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Die außergerichtliche Auseinandersetzung zwischen den Parteien

Die Beklagte forderte daraufhin die Klägerin auf, das Vorliegen der strukturellen Mindestmerkmale dieser Prozedur nachzuweisen. Betroffen seien insbesondere folgende Merkmale:

  • die 24-stündige ärztliche Anwesenheit,
  • die 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen Subtraktionsangiographie, der CT Angiographie oder der MR Angiographie,
  • die kontinuierliche Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls sowie
  • der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen.

Der MDK habe diese Strukturmerkmale nicht überprüft. Die Klägerin lehnte dies ab. Daraufhin erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart.

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Dazu das SG Stuttgart

Die Entscheidung

Die Beklagte wurde vom SG Stuttgart zur Zahlung der eingeklagten Krankenhausvergütung verurteilt.

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Keine Verpflichtung zum Nachweis der für die Abrechnung des oben genannten OPS erforderlichen gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Beklagten

Die Klägerin ist nach Auffassung des Sozialgerichts nicht verpflichtet, die für die Abrechnung des oben genannten OPS erforderlichen gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Beklagten nachzuweisen. Und zwar weil weder die Beklagte noch der MDK Anhaltspunkte angegeben hätten, wieso welches Strukturmerkmal wann genau nicht vorgelegen haben solle. Auch sonst seien solche Anhaltspunkte sonst nicht ersichtlich gewesen. Eine generelle Verpflichtung der Klägerin für den Einzelfall der Abrechnung die ggf. erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen darzulegen, sondern auch nachzuweisen, existiere nicht.

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Anforderungen für die LeistungsabrechnungAnforderungen für die Leistungsabrechnung dürfen nicht überspannt werden

Die Anforderungen für die Leistungsabrechnung eines Krankenhauses würden ansonsten in nicht gerechtfertigter Weise überspannt, da es zu einem hohen Verwaltungsaufwand führen würde. Außerdem bestünden auch datenschutzrechtliche Bedenken gegen eine generelle Verpflichtung der Klägerin alle Strukturmerkmale gegenüber der Beklagten dazulegen und nachzuweisen. Bei diesen Nachweisen handele es sich auch nicht um Sozialdaten i.S.d. § 276 Abs. 2 SGB V.

Quellen: Dazu Pressemitteilung des SG Stuttgart, Auszug der aktuellen Rechtsprechung (Stand: August 2019), v. 02.08.2019 und Juris das Rechtsportal

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast?

Siehe auch: https://raheinemann.de/wann-ist-hueftendoprothese-modulare-endoprothese/ und https://raheinemann.de/kein-verguetungsanspruch-bei-krankenhausaufenthalt-unter-24-h/ und https://raheinemann.de/verguetung-krankenhausbehandlung-nur-bei-medizinischer-erforderlichkeit/ und https://raheinemann.de/verguetungsanspruch-des-krankenhauses-trotz-op-durch-falschen-arzt/ und https://raheinemann.de/krankenhaus-muss-aufwandspauschalen-an-krankenkasse-zurueckzahlen/und https://raheinemann.de/hat-krankenhaus-verguetungsanspruch-fuer-stationaere-rehabilitation/ und https://raheinemann.de/kostenerstattung-krankenkasse-bei-knie-op-in-privatkrankenhaus/

Rolf Heinemann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht

Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Dazu hat das SG Sttgart am 31.10.2018 , Az. S 19 KR 7070/16, entschieden.
Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Krankenhaus zu Strukturmerkmalen eines OPS in der Beweislast? Dazu hat das SG Sttgart am 31.10.2018 , Az. S 19 KR 7070/16, entschieden.