Erneut Abrechnungsbetrug im Gesundheitssystem

Der Arbeiter-Samariter-Bund (ASB) in Bayern musste am Samstag zugeben, dass ein früherer Geschäftsführer und seine Mitarbeiter bei der Krankenkasse falsche Zahlen abgerechnet haben. Demnach wurden "von 2009 bis 2016 offenbar tatsächlich ungerechtfertigte Mehrkosten in einem mittleren einstelligen Millionenbereich abgerechnet“, zitiert die Süddeutsche Zeitung einen Sprecher. Das habe ein Bericht der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Rödl & Partner ergeben.

Fantasiezahlen und nicht zuweisbare Kosten

Damit bestätigen sich Vorwürfe, die bereits seit Monaten im Raum stehen. Nachdem in internen Mails der Verdacht laut wurde, der ASB-Landesverband Bayern habe durch Abrechnungen "mit Fantasiezahlen" im Bereich Rettungsdienst "mehrere Millionen" Euro erschlichen, war eine umfangreiche Razzia die Folge. Am 5. Juni ließ die Staatsanwaltschaft Nürnberg-Fürth mehrere Büros und Geschäftsräume des Verbandes durchsuchen, die Polizei sicherte Rechner und Dokumente. Ermittelt wird wegen Betrugs „in einem besonders schweren Fall“.

Brisant ist vor diesem Hintergrund, dass der Arbeiter-Samariter-Bund lange Zeit die Vorwürfe zurückwies, wie die „Süddeutsche“ berichtet. Zwar hat Landesverband die Prüfungsgesellschaft Rödl & Partner selbst beauftragt, um mögliche Fehlabrechnungen aufzuklären: und die Zusammenarbeit mit Staatsanwaltschaft und Krankenkassen zugesagt. Aber noch im April habe Jarno Lang, Geschäftsführer der ASB Bayern, alle Betrugsvorwürfe bestritten. Von unrechtmäßigen Überschüssen „könne keine Rede sein“, positionierte sich Lang noch vor vier Monaten.

Konkret seien Gelder für Leistungen abgerechnet worden, die gar nicht erbracht worden seien, berichtet das Münchener Blatt: etwa ein Sonderposten für „Diensträume“ und „zusätzlich abgerechnete Gelder“. Die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft sind noch nicht abgeschlossen.

Abrechnungsbetrug — auch bei Ärzten

Der Vorfall erlaubt erneut die Frage, ob das System der Krankenkassen gegen Abrechnungsbetrug ausreichend geschützt ist. Denn es ist nicht der erste Fall, im Gegenteil. Denn auch Krankenkassen und Ärzte haben einen Anreiz, Manipulationen vorzunehmen. Laut GKV-Spitzenverband erhielten die sogenannten Fehlverhaltensbekämpfungsstellen in den Jahren 2016/17 allein 25.039 Eingaben, weil mutmaßlich Ärzte, Apotheker oder Pflegedienste falsche Zahlen abrechneten (der Versicherungsbote berichtete).

Laut einer Studie der Techniker Krankenkasse (TK) sind immer noch tausende Ärzte von einer illegalen Kodierberatung der Krankenkassen betroffen. Dahinter verbirgt sich, dass laut Risiko-Strukturausgleich Morbi RSA für bestimmte Krankenheiten die Kassen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen bekommen. Deshalb werden Ärzte regelrecht angestiftet, bei ihren Patienten falsche Diagnosen zu stellen: eben jene Krankheiten in die Akte zu schreiben, bei denen die Kassen mehr Geld abrechnen können. Eine brisante Erkenntnis der Studie: Der Abrechnungsbetrug über den Morbi-RSA erfolgt systematisch, auch wenn er in den letzten Jahren bereits weniger wurde (der Versicherungsbote berichtete).

Für die betroffenen Patienten kann das bittere Konsequenzen haben: immer dann, wenn sie eine private Versicherung mit Gesundheitsfragen abschließen wollen oder bereits abgeschlossen haben. Die Versicherer fragen in ihren Anträgen danach, welche Vorerkrankungen der Antragsteller hatte und welche medizinischen Behandlungen in den letzten Jahren notwendig waren. Eine falsche Diagnose des Arztes in der Krankheitsakte kann dann nicht nur dazu führen, dass der Betroffene keine Berufsunfähigkeits- oder Risikolebensversicherung mehr erhält.

Ein falscher Eintrag in die Krankenakte kann BU-Schutz gefährden

Schlimmer: eine falsche Diagnose kann sogar den Versicherungsschutz kosten, obwohl dem Versicherten eigentlich kein Fehlverhalten anzulasten ist. Ob die Angaben des Versicherten richtig waren, prüft der Versicherer zum Beispiel bei einer BU-Police aus Kostengründen erst im Leistungsfall - anhand der Krankenakte. Wurde diese gefälscht und der Patient "krankgedichtet", dürfte es schwerfallen, dem Arzt diese Manipulation nachzuweisen. Trotz jahrelanger Beitragszahlung erhält der Patient im schlimmsten Fall keine Rente von seiner Versicherung. Ein Grund, weshalb jeder Antragsteller einer Versicherung mit Gesundheitsfragen zuvor die Angaben in seiner Gesundheitsakte prüfen sollte.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will das Problem angehen, indem er die Kassenaufsicht vereinheitlicht und den Morbi-RSA neu regelt. Die Kassenaufsicht soll demnach durch das Bonner Bundesversicherungsamt (BVA) erfolgen: Aktuell unterliegt die Aufsicht bei regionalen Anbietern noch den Bundesländern. Das entsprechende „Faire-Kassenwahl-Gesetz“ (FKWG) liegt aber aktuell auf Eis: auch deshalb, weil die Bundesländer die Aufsichtsrechte nicht hergeben wollen (der Versicherungsbote berichtete).