Verhandlung B 1 KR 13/19 R

Verhandlungstermin 19.11.2019 11:45 Uhr

Terminvorschau

Stadt Memmingen als Trägerin des Klinikums Memmingen ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten KK Versicherten ab 7.12.2009 wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Die Beklagte bewilligte auf den durch die Klägerin veranlassten Antrag (30.12.2009) eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der Lungenfachklinik in Pfronten (7.1.2010) und informierte die Klägerin, der Versicherte werde dort ab 27.1.2010 aufgenommen. Die Klägerin entließ den Versicherten an diesem Tag zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung. Sie berechnete und erhielt von der Beklagten insgesamt 36 244,01 Euro (Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. - 26.1.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer - OGVD). Die Beklagte forderte später vergeblich 10 483,32 Euro zurück: Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.1.2010 nicht mehr erforderlich gewesen. Die Beklagte rechnete 10 483,32 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Aufrechnung sei ins Leere gegangen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch. Der von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten stehe ihr zu. Der Versicherte habe bei Erreichen der OGVD weder nach Hause entlassen noch einer Kurzzeitpflegeeinrichtung noch einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung anvertraut werden können. In diesem Sinne sei die stationäre Behandlung weiterhin aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen, auch wenn der Versicherte schon vor Erreichen der OGVD in die Reha-Einrichtung hätte verlegt werden können, sofern ein Behandlungsplatz zur Verfügung gestanden hätte. Das Verhalten der Beklagten sei im Übrigen treuwidrig.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39, 109 Abs 4 Satz 3 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Augsburg - S 12 KR 553/14, 16.02.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 509/17, 28.06.2018

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Terminbericht

Die Revision der beklagten KK ist erfolglos geblieben. Im Ergebnis zu Recht haben die Vorinstanzen die Beklagte zur Zahlung von 10 483,32 Euro verurteilt. Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf Vergütung der vollstationären Behandlung des Versicherten vom 17. bis 26.1.2010 als Notfall-Reha-Behandlung in dieser Höhe. Wird ein in der GKV versicherter Patient als Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so wird dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der GKV einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Diese Rechtsgrundsätze gelten entsprechend auch in Notfällen, in denen Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten. Dies schließt die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall. Die Klägerin handelte als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall, da kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar war. Der Vergütungsanspruch richtet sich nach den Sätzen für Krankenhausvergütung gegen die Beklagte als Reha-Trägerin. Es kann dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten.

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