Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 10/19 R

Verhandlungstermin 19.11.2019 10:00 Uhr

Terminvorschau

Universitäres Herzzentrum Hamburg GmbH ./. Betriebskrankenkasse EWE
Die Klägerin behandelte in ihrem für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten stationär vom 26. bis 28.4.2009 wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche. Sie kodierte ua die Prozedur nach dem 2009 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers) und berechnete hierfür einschließlich Zu- und Abschlägen 5001,43 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 <DRG> F18A - Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters / Defibrillators <AICD> ohne Aggregatwechsel, Alter < 16 Jahre oder mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff - iHv 8933,13; Verlegungsabschlag iHv 4164 Euro; Schlussrechnung vom 11.5.2009). Die Beklagte zahlte lediglich 4654,41 Euro, da die Aufnahme des Versicherten bereits einen Tag vor der durchgeführten Operation nicht medizinisch begründet gewesen sei. Die Klägerin erteilte erst mehr als vier Jahre später eine neue Schlussrechnung, mit der sie die Verweildauer um einen Tag kürzte, aber erfolglos ein Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers forderte. Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3184,75 Euro abgewiesen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr geltend gemachte Nachforderung sei verwirkt. Die fehlende Kodierung des Zusatzentgelts stelle keinen offensichtlichen und ins Auge springenden Fehler dar. Ein solcher müsse sich aus der Rechnung selbst ergeben und nicht erst durch einen Abgleich mit anderen übermittelten Daten.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 242 BGB.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Hamburg - S 21 KR 2381/13, 10.04.2017
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 46/17, 24.01.2019

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 52/19.

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der klagen Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein weiterer Vergütungsanspruch auf der Grundlage einer um einen Tag gekürzten Verweildauer aber unter Einbeziehung eines Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers gemäß der korrigierten Schlussrechnung vom 13.11.2013 zu. Dieser streitgegenständliche weitere Vergütungsanspruch ist verwirkt, nachdem die Klägerin eine Nachforderung weder im laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse (KK) geltend machte. Die ursprüngliche Schlussrechnung war nicht unschlüssig. Die fehlende Kodierung des Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers sprang auch unter Berücksichtigung der Behandlungsdaten nicht offensichtlich ins Auge. Die Divergenz zwischen Rechnung und den übermittelten Behandlungsdaten begründete nur ein Aufgreifkriterium für eine weitergehende Prüfung, zu der die Beklagte nicht verpflichtet war, sprang aber nicht "ins Auge". Es bedurfte zusätzlicher spezieller Kenntnisse über die krankenhausindividuelle Vereinbarung eines Zusatzentgelts für den Einsatz eines Excimer-Lasers, um den Abrechnungsfehler der Klägerin zu erkennen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 52/19.

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