Verhandlung B 6 KA 22/18 R

Verhandlungstermin 11.09.2019 14:15 Uhr

Terminvorschau

O. Kliniken ./. KÄV Sachsen
Streitig ist die Abrechnungsfähigkeit der Gebührenordnungsposition (GOP) 27320 EBM-Ä neben der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä.

Im Quartal 3/2013 setzte die beklagte KÄV im Wege quartalsgleicher sachlich-rechnerischer Richtigstellung sämtliche Ansätze der GOP 27320 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens 12 Ableitungen) von der Notfallvergütung der Klägerin ab, sofern diese in einem Behandlungsfall neben der Notfallpauschale gemäß GOP 01210 EBM-Ä abgerechnet worden waren. Die GOP 27320 EBM-Ä sei eine in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführte Leistung und daher nach Ziffer I. Nr. 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä als fakultative (Teil-)Leistung der GOP 01210 EBM-Ä neben dieser nicht gesondert berechnungsfähig. Insbesondere aus der Systematik des EBM-Ä ergebe sich, dass die dem 27. Kapitel des EBM-Ä zugeordnete GOP 27320 lediglich neben den Grundpauschalen dieses Kapitels gesondert berechnungsfähig sei.

Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin hatten keinen Erfolg.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass lediglich elektrokardiographische Untersuchungen mit weniger als 12 Ableitungen fakultativer Leistungsinhalt der Notfallpauschale seien. Ferner folge eine Abrechnungsfähigkeit der streitigen GOP aus der Parenthese in Nr. 1 zum Anhang 1 des EBM-Ä, denn danach sei eine in Anhang 1 aufgeführte Leistung dann keine Teilleistung, sofern diese Leistung als GOP im EBM verzeichnet sei. Das EKG mit 12 Ableitungen sei mit der GOP 27320 EBM-Ä auch als berechnungsfähige GOP gesondert verzeichnet. Die Leistung stehe in unmittelbarem medizinischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung, ferner gelte die Fachgruppenbindung gemäß Ziffer I. Nr. 1.5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä im Notfall nicht. Im Übrigen sei die Rechtmäßigkeit der Kalkulation der Notfallpauschale höchst fragwürdig, sofern von der Notfallpauschale mehr Leistungen erfasst sein sollten als von den - höher bewerteten - Grundpauschalen des 27. Kapitels.

Vorinstanzen:
Sozialgericht SG Dresden S 18 KA 127/14, 02.09.2014
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KA 22/14, 25.04.2018

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Terminbericht

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.

Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen rechtmäßig sind. Die Gebührenordnungsposition (GOP) 27320 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchung) ist neben der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä nicht berechnungsfähig. Wie sich aus der Leistungslegende zur Notfallpauschale nach GOP 01210 iVm Anhang 1 zum EBM-Ä ergibt, ist ein EKG fakultativer Leistungsinhalt dieser Notfallpauschale. Dies gilt unabhängig von der Zahl der Ableitungen und damit auch für das EKG mit mehr als 12 Ableitungen nach GOP 27320 EBM-Ä.

Etwas anderes folgt nicht aus der Parenthese in der Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä, nach der die nachfolgend aufgeführten Leistungen als solche nicht eigenständig berechnungsfähig sind, "sofern sie nicht als Gebührenordnungspositionen im EBM verzeichnet sind". Die Leistungslegende der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä verweist unmittelbar auf die "in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführten Leistungen" und damit nicht auf die Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä. Der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit folgt aus Nr. 2.1.3 Satz 4 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä. Danach ist eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten GOP sind. Zwar ist der Wortlaut der im EBM-Ä getroffenen Regelungen insoweit nicht eindeutig. Wenn mit der Klägerin davon auszugehen wäre, dass in Anwendung der Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä alle im EBM-Ä eigenständig verzeichneten GOP neben der Notfallpauschale abrechenbar wären, würde die Definition des fakultativen Leistungsinhalts unter Bezugnahme auf die "in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführten Leistungen" in der Leistungslegende zur GOP 01210 mit dem daraus folgenden Ausschluss der Berechnungsfähigkeit jedoch leerlaufen. Dass der Bewertungsausschuss dies beabsichtigt hat, erscheint ausgeschlossen. Nach Auffassung des Senats kommt eine solche nach dem Wortlaut mögliche Auslegung deshalb nicht in Betracht.

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