7,5 Milliarden Franken bezahlen die Kantone jedes Jahr an die stationären medizinischen Behandlungen in Spitälern. Immer mehr Eingriffe können allerdings ambulant durchgeführt werden, im Spital oder in einer Arztpraxis. Diese Verschiebung ist an sich erwünscht, weil die Patienten am gleichen Tag nach Hause können und die ambulante Behandlung günstiger ist. Da aber die ambulanten Behandlungen vollständig zulasten der Krankenversicherung gehen, entstehen den Kassen in manchen Fällen sogar höhere Kosten, als wenn der Patient im Spital läge.

So kostet eine Leistenbruch-Operation stationär 5630 Franken, wovon der Wohnkanton 55 Prozent, also 3100 Franken bezahlt und die Krankenkasse 2530 Franken. Ambulant ist der gleiche Eingriff mit 2840 Franken nur halb so teuer wie im Spital. Allerdings zahlt die Krankenkasse den ganzen Betrag und damit 310 Franken mehr, als wenn der Patient im Spital übernachtete. Für die Kantone zahlt sich die Verschiebung vom stationären in den ambulanten Bereich hingegen aus.

Zwanzig Jahre Diskussionen

Damit die kostengünstigere ambulante Medizin nicht zu noch höheren Prämien führt, sollen sich die Kantone künftig an allen Behandlungen beteiligen. Seit fast 20 Jahren wälzt das Parlament diesen Plan. Nun liegt im Nationalrat am nächsten Donnerstag endlich eine konkrete Reform auf dem Tisch mit dem Namen Efas (einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen). Die Kantone sollen künftig 22,6 Prozent der Kosten für medizinische Behandlungen tragen, egal ob diese im Spital oder in der Arztpraxis erfolgen. Die restlichen 77,4 Prozent übernimmt dann die Krankenversicherung.

Allerdings droht die Reform am Widerstand der Kantone und der SP zu scheitern. Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren (GDK) droht bereits mit dem Kantonsreferendum. Sie kritisiert, dass die Kantone keine Kontrolle über die korrekte Abrechnung im ambulanten Bereich erhielten, obwohl sie künftig mitzahlen sollten. Zudem müsse ein verbindlicher Zeitpunkt festgelegt werden, ab dem auch die Kosten der Langzeitpflege in Heimen und durch die Spitex zwischen Kantonen und Kassen aufgeteilt würden. Die vorberatende Kommission des Nationalrats hält jedoch die Datengrundlage zu den Pflegekosten für ungenügend und will deshalb nur eine Absichtserklärung abgeben, wonach die Pflege später einbezogen wird.

Die SP wiederum stört sich daran, dass einige Privatspitäler dank der Reform bessergestellt werden. Es sind die sogenannten Vertragsspitäler, die auf keiner kantonalen Spitalliste figurieren. Sie profitieren ebenfalls davon, dass die Grundversicherung künftig 77,4 Prozent der Behandlungskosten übernimmt statt wie bisher 45 Prozent. Die fehlende Kantonsbeteiligung in den Vertragsspitälern fällt mit dem neuen Verteilschlüssel also weniger ins Gewicht.

Zusatzversicherungen dürften deshalb lukrativer werden und damit die Behandlungen in Privatspitälern zunehmen, befürchtet SP-Vizepräsidentin Barbara Gysi. Damit könnten Privatspitäler die kantonale Spitalplanung unterlaufen. Zwar gibt es heute nur wenige Vertragsspitäler, doch mit dem neuen Verteilschlüssel hätten Privatspitäler weniger Interesse, sich um einen Platz auf der Spitalliste zu bemühen und sich der kantonalen Spitalplanung zu unterstellen.

Mehrheit im Nationalrat

Auch die Kantone und der Bundesrat warnen, dass die gesteigerte Attraktivität der Vertragsspitäler zu Mengen- und Kapazitätsausweitungen führt, also letztlich zu mehr Spitalbetten. Die Folge seien höhere Kosten für die Prämienzahler. Die Kantone fordern deshalb, dass die Vertragsspitäler wie heute nur 45 Prozent aus der Grundversicherung erhalten.

CVP-Nationalrätin Ruth Hum­bel, die Initiantin der Efas-Vorlage, hält die Angst der Kantone für unbegründet. Die Vertragsspitäler hätten in der medizinischen Versorgung eine zu geringe Bedeutung. Zudem hält sie den «blinden Glauben in die kantonale Spitalplanung» für verfehlt. Die Kantone selbst sorgten mit ihren Spitalinvestitionen für Überkapazitäten. Auch die Verbände der Krankenversicherer halten die Besserstellung der Vertragsspitäler für vernachlässigbar. Die Kantone hätten genügend Möglichkeiten zur Steuerung des Angebots.

Im Nationalrat dürfte die Efas-Vorlage eine Mehrheit finden, da die bürgerlichen Parteien die Reform unterstützen. Offen ist jedoch, was der Ständerat aus der Reform macht. Denn die Ständevertretung wird eine solch grundlegende Reform kaum gegen den Willen der Kantone beschliessen.