Verhandlung B 6 KA 24/18 R

Verhandlungstermin 13.05.2020 13:30 Uhr

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BAG Dr. O. ./. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Leistungen für Ultraschalluntersuchungen und ambulante Operationen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung strich im Honorarbescheid für das Quartal 1/2017 die Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM-Ä für Ultraschalluntersuchungen und ambulante Operationen (Nrn 31202, 31204, 33072 und 33075 EBM-Ä; Kürzungsbetrag 12 355,66 Euro), soweit die Klägerin, eine aus Fachärzten für Angiologie, Gefäßchirurgie oder Anästhesiologie bestehende BAG, sie innerhalb von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, nach einer ambulanten Operation erbracht hatte. Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg. Das SG hat zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe gemäß Nr 8 der Präambel 31.2.1 des EBM-Ä neben einer ambulanten Operation in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, lediglich die dort genannten Leistungen abrechnen dürfen; die streitigen GOP gehörten nicht hierzu. Für die Auslegung von Bestimmungen des EBM-Ä sei in erster Linie deren Wortlaut maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation bestehe nur dann, wenn der Wortlaut - anders als hier - zweifelhaft sei.

Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision die fehlerhafte Anwendung der Nr 8 der Präambel 31.2.1 des EBM-Ä. Deren Wortlaut zeige, dass sich der Positivkatalog auf GOP beziehe, die im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation stehen ("neben"). Dies werde durch die Nutzung des Singulars deutlich. Mit der in der Präambel gewählten Formulierung werde dagegen gerade keine Einschränkung im Hinblick auf eine andere ambulante Operation gemacht. Der Abrechnungsausschluss könne sich folglich nur auf Leistungen beziehen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Ausgangsoperation stehen, wie etwa eine notwendige Revisions-Operation. Die Sperrfrist stehe jedoch der Abrechnung weiterer ambulanter Eingriffe an anderen Extremitäten oder in anderen anatomischen Regionen nicht entgegen.

Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf - S 14 KA 266/17, 27.06.2018

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Terminbericht

Die Revision der Klägerin blieb ohne Erfolg. Die beklagte KÄV durfte die streitigen Gebührenordnungspositionen 31202, 31204, 33072 ff EBM-Ä streichen.

Nach der Ausschlussregelung in Nr 8 der Präambel 31.2.1 EBM-Ä können bestimmte Leistungen des ambulanten Operierens und der Ultraschalldiagnostik innerhalb von drei Tagen bei einem Patienten "neben" einer ambulanten Operation nicht berechnet werden. Diese Regelung erfasst alle Leistungen, die innerhalb von drei Tagen nach einer ambulanten Operation gegenüber dem operierten Patienten erbracht werden, auch wenn eine zweite Operation etwa an einer anderen Extremität innerhalb der "Sperrfrist" vorgenommen wird.

Eine Beschränkung des Ausschlusses auf Leistungen in unmittelbarem Zusammenhang mit der Ausgangsoperation ist im Wortlaut der Regelung nicht angelegt und mit der Regelungsintention der Normgeber des EBM-Ä nicht vereinbar. Die Ausschlussregelung zielt in Verbindung mit dem Zuschlag für Simultanoperationen darauf, dass entweder mehrere ambulante Operationen (etwa an beiden Beinen) gleichzeitig vorgenommen werden oder - wenn das medizinisch nicht möglich oder vom Patienten nicht gewollt ist - der Patient zwischen den Eingriffen zumindest zwei Tage der Erholung hat. Die Rechtmäßigkeit der Ausschlussregelung hängt nicht davon ab, dass das Intervall von drei Tagen medizinisch zwingend ist; wegen der geringen Tiefe des Eingriffs in die Therapiefreiheit der Ärzte reichen sachlich nachvollziehbare Erwägungen der Normgeber im Hinblick auf deren Gestaltungsfreiheit aus.

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