Anspruch auf Vergütung für den „Reha-Notfall“

Mit einigen Erstaunen haben die Krankenhäuser die Entscheidung des BSG vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 -) zur Kenntnis genommen, wonach einem Krankenhaus trotz fehlender Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Vergütungsanspruch für die weitere Behandlung eines Patienten zustehen soll, wenn kein geeigneter Reha-Platz zur Verfügung steht. Eine solche Behandlung eines „Reha-Notfalls“ im Krankenhaus müssten die Krankenkassen bezahlen.

Die Entscheidung stellt eine erstaunliche Kurskorrektur des 1. Senates des BSG dar, weil dieser bisher allein auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abgestellt hatte und eventuell fehlende Möglichkeiten der Anschlussversorgung unberücksichtigt ließ (so etwa BSG, Urteile vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R – und vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –).

Von dieser Rechtsprechung scheint sich der 1.Senat des BSG nun zumindest für den Fall eines fehlenden Reha-Platzes zu distanzieren.

Das Krankenhaus hat nach der neuen Entscheidung des BSG einen Vergütungsanspruch nach dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V („Notfall-Reha“). Nach dieser Regelung kann ein gesetzlich versicherter Patient im Notfall etwa auch eine nicht zugelassene Privatklinik in Anspruch nehmen. Diese Privatklinik werde dann für die Dauer der Notfallbehandlung in das GKV-System einbezogen. Diese Grundsätze gälten nach dem BSG auch dann, wenn Versicherte Anspruch auf eine stationäre Rehabilitationsbehandlung hätte, dieser aber nicht zur Verfügung steht. Es bestehe nach dem BSG im Gesetz eine planwidrige Regelungslücke, weil grundsätzlich Versicherte für die Reha-Leistungen der Bewilligung des Kostenträgers nach § 40 SGB V bedürften und nach dem vom Gesetz zugrunde gelegten Regelfall der zuständige Kostenträger (egal ob Krankenkasse oder Rentenversicherung) für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im unmittelbaren Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung Sorge tragen müsse.

Ein solcher „Reha-Notfall“ setze nach dem BSG voraus, dass der Versicherte nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedürfe und daher auch eigentlich nicht mehr im Krankenhaus behandelt werden dürfte, allerdings das Patient ohne Behandlungsunterbrechung stationäre Reha-Leistungen braucht, welcher der Reha-Träger aber nicht bzw. nicht rechtzeitig zur Verfügung stelle. In diesem Fall habe das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch für die stationäre medizinische „Notfall-Reha“. Entscheidend ist ein rechtzeitiger Antrag auf Reha-Behandlung und das Bestehen der Reha-Bedürftigkeit des Patienten sowie die Nichtzurverfügungstellung eines Reha-Platzes durch den Kostenträger.

Das Urteil ist zu begrüßen, weil das BSG nun endlich zur Kenntnis nimmt, dass es unter den realen Versorgungsbedingungen bei Anschlussheilbehandlungen den Krankenhäusern nicht weiterhilft, wenn allein auf die medizinische Behandlungsnotwendigkeit im Krankenhäuser abgestellt wird und damit die faktischen Versorgungsprobleme allein auf dem Rücken der Krankenhäuser ausgetragen werden. Nichts anderes kann eigentlich für die weitere Versorgung von Patienten in Pflegeheimen gelten, auch wenn dies das BSG nicht explizit entschieden hat. Wichtig dürfte in der Praxis sein, dass das gesetzlich vorgesehene Entlassungsmanagement im Krankenhaus zumindest für einen rechtzeitigen Antrag an den zuständigen Kostenträger Sorge trägt.

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