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Neues zur Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen – Änderungen in ICD‑11

New insights into diagnostics and therapy of personality disorders—Changes in ICD-11

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Zusammenfassung

Persönlichkeitsstörungen (PS) treten häufig auf und zeigen hohe Remissionsraten im Langzeitverlauf, wobei psychosoziale Genesung bei einem beträchtlichen Teil ausbleibt. Im ICD-11 wird die traditionelle Auffassung, eine PS sei von hoher Stabilität, verlassen. Stattdessen beträgt die Mindestdauer zwei Jahre. Im diagnostischen Prozess werden drei Schweregrade (leicht, mäßig, schwer) sowie fünf sog. prominente Persönlichkeitsmerkmale differenziert. Optional kann zusätzlich ein Borderline-Qualifizierungsmerkmal kodifiziert werden. Hinreichende empirische Evidenz liegt alleine für die Behandlung der Borderline-PS (BPS) vor. Hier haben sich störungsspezifische Psychotherapien, insbesondere die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) und mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) als besonders wirksam erwiesen. Therapiemodule, die sich auf Funktionsbeeinträchtigungen und prominente Persönlichkeitsmerkmale beziehen, könnten die bestehende Lücke in der störungsspezifischen Behandlung von PS schließen.

Abstract

Personality disorders (PD) occur frequently and show high remission rates in the long term, while psychosocial recovery remains unsuccessful in a substantial proportion of cases. In ICD-11 the traditional view that PDs have a high stability is abandoned. Instead, the minimum duration is 2 years. The diagnostic process differentiates between three degrees of severity (mild, moderate, severe) and five prominent personality trait domains. Optionally, a borderline qualifying factor can be additionally codified. There is sufficient empirical evidence only for the treatment of borderline PD (BPD). Disorder-specific psychotherapy, in particular dialectic behavioral therapy (DBT) and mentalization-based therapy (MBT) have proven to be effective. Therapy modules targeting functional impairments and prominent personality trait domains could close the existing gaps in the disorder-specific treatment of PD.

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H. Jeung-Maarse: A. Finanzielle Interessen: Wissenschaftliche Mitarbeiterin für FemNAT-CD, gefördert von der Europäischen Union, FP7, Grant Agreement n° 602407. Forschungsstipendium im Förderprogramm „Rahel Goitein-Straus“ für Nachwuchswissenschaftlerinnen von der Medizinischen Fakultät Heidelberg, Stiftungsmittel der Landesbank Baden-Württemberg. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Klinikärztin, Leitende Oberärztin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität des Saarlandes, Homburg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD), British Association for Psychopharmacology (BAP), Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM). S.C. Herpertz: A. Finanzielle Interessen: Für Inhalte des Artikels relevante Forschungsförderungen: PI (Principal Invetigator) und stellvertretende Sprecherin der Klinischen Forschergruppe 256 der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), „Neuronale Korrelate der Emotionsregulation bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung“ | PI FemNat-CD, gefördert von der Europäischen Union, FP7, Grant Agreement n° 602407, „The Role of Oxytocin in Social Threat Perception and Aggression in Antisocial Personality Disorder“. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztliche Direktorin, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universität Heidelberg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN, Vorstandsmitglied), International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD, Präsidentschaft 2015–2017) | Beratung der WHO Workgroup ICD-11 zur Entwicklung der diagnostischen Kriterien Persönlichkeitsstörungen.

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Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie häufig treten Persönlichkeitsstörungen in der Gesamtbevölkerung auf?

1 %

3–4 %

10 %

13–14 %

20 %

Wie hoch ist die Remissionsrate für die Borderline-Persönlichkeitsstörung innerhalb von 10 Jahren?

Ca. 90 %

Ca. 75 %

Ca. 50 %

Ca. 25 %

Ca. 10 %

Wie lang muss eine Persönlichkeitsstörung nach ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11) bestehen?

Seit der späten Kindheit und Jugendzeit

Seit der Adoleszenz oder dem frühen Erwachsenenalter

Mindestens 1 Monat lang nach einem traumatischen Ereignis

Mindestens 2 Jahre lang

Keine Mindestzeit vorgegeben

Bei einer 25-jährigen Patientin fällt Ihnen eine frische Narbe am linken Unterarm auf. Auf die Frage, wie es zu der Verletzung gekommen sei, berichtet Ihnen die Patientin, ihr Freund habe sie nach einem Streit nach Hause fahren wollen. Da habe sie nicht lange überlegt und nach einer Rasierklinge gegriffen. In Ihrer klinischen Erfahrungen haben Sie dieses selbstschädigende Verhalten schon mehrfach bei Patienten beobachtet. Was berichten Ihnen die Patienten oft, wozu das selbstschädigende Verhalten in erster Linie dient?

Suche nach Aufmerksamkeit

Abbau von Anspannung

Vorbereitung eines Suizids

Versuch, andere Menschen an sich zu binden

Demonstration des eigenen Muts

Ein Patient, der sich mit einer Rasierklinge in den Unterarm geschnitten hatte, sagt Ihnen, dass er in dem Moment des Schneidens keine Schmerzen wahrgenommen habe. Er habe wie neben sich gestanden und sich betäubt gefühlt, sei dann auch für einige Zeit nicht mehr ansprechbar gewesen, worüber ein anwesender Freund sehr erschrocken gewesen sei. Wie würden Sie diesen Zustand psychopathologisch einschätzen?

Sopor

Gefühl des Gemachten

Zönästhesie

Bewusstseinstrübung

Depersonalisation

Als Sie eine Patientin mit der Verdachtsdiagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung nach ihrer Partnerschaft fragen, gibt sie an, dass sie seit drei Monaten mit ihrem Freund zusammen sei. Es sei Liebe auf den ersten Blick gewesen, jedoch komme es immer wieder zu heftigen Streits. Mehrmals habe sie die Beziehung beendet und sich dann wenige Tage später mit ihm versöhnt. Die Patientin sagt, ihr größtes Problem seien jedoch massive Stimmungsschwankungen, die sie sich nicht erklären könne. Auch belaste sie eine innere Leere. Welche der folgenden weiteren Aussagen würde die Verdachtsdiagnose bei der Patientin zusätzlich bestätigen?

„Andere Menschen sind mir unwichtig, lieber bin ich allein.“

„Wenn die sich täglich wiederholenden Abläufe gestört werden, bekomme ich eine Krise.“

„Drogen würde ich nie nehmen. Man weiß ja nicht, was da so alles passieren kann.“

„Andere sind oft neidisch auf mich.“

„Eigentlich weiß ich gar nicht, ob ich auf Männer stehe.“

Zu welcher der folgenden spezifischen Persönlichkeitsstörung (PS) liegt die meiste Therapieevidenz vor?

Abhängige PS

Borderline-PS

Narzisstische PS

Paranoide PS

Zwanghafte PS

Was trifft für die medikamentöse Behandlung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zu?

Die allerwenigsten Patienten mit einer BPS haben eine psychiatrische Medikation.

Eine komorbide Depression sollte keinesfalls medikamentös behandelt werden.

Für die Behandlung kognitiv-perzeptiver Symptome ist Quetiapin zugelassen.

Es gibt keine evidenzbasierte Pharmakotherapie.

Eine Medikation mit Stimmungsstabilisatoren ist wichtig.

Was trifft für die psychotherapeutische Behandlung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zu?

Bei einer komorbiden Suchterkrankung wird eine spezifische Suchttherapie nicht benötigt.

Zu Beginn der Behandlung sollten klare Therapievereinbarungen vermieden werden.

Therapeuten sollten aufmerksam und verständnisvoll, gleichzeitig nicht zu emotional involviert sein.

Es gibt keine evidenzbasierte störungsspezifische Psychotherapie.

Das Skillstraining als „Stand-alone“-Behandlung kann Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten nicht vermindern.

Welche psychotherapeutischen Interventionen, die auf die Besserung von dysfunktionalen prominenten Persönlichkeitsmerkmalen abzielen, zeigen Hinweise auf Wirksamkeit?

Für die Emotionsregulation als Therapietarget des prominenten Persönlichkeitsmerkmals „negative Affektivität“ liegen Therapiestudien- und Bildgebungsbefunde vor.

Strategien kognitiver Neubewertung führen zur Zunahme von Borderline-Symptomen.

Die Verbesserung sozial-kognitiver Prozesse durch mentalisierungsbasierte Interventionen lassen sich von Patienten nicht ins Alltagsleben transferieren.

Neurokognitives Training führt zu neuropsychologischen Verbesserungen, aber nicht zu Verbesserungen des Funktionsniveaus.

Ein klärungsorientierter Ansatz hat eine höhere Wirksamkeit als Schematherapie bei einer Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicher-vermeidenden Zügen.

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Jeung-Maarse, H., Herpertz, S.C. Neues zur Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen – Änderungen in ICD‑11. Nervenarzt 91, 863–871 (2020). https://doi.org/10.1007/s00115-020-00936-7

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