FormalPara Zusammenfassung

Der Beitrag untersucht die Veränderungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets der Jahre 2017 und 2018 auf Basis von 1.240 somatischen Krankenhäuser. Deren Budgets (ohne Berücksichtigung von Ausgleichen) sind um 3,1 % gestiegen, was einem Mittelzuwachs von etwa 1,9 Mrd. Euro entspricht. Der Budgetanstieg bewegt sich damit im gleichen Rahmen wie im Vorjahr. Budgeterhöhend hat sich dabei erneut vor allem die Preisentwicklung ausgewirkt. Die Mengenentwicklung hingegen trägt nur geringfügig zum Budgetanstieg bei. Tatsächlich weisen die Fallzahlen erstmals sogar einen leichten Rückgang auf; dass die Mengenentwicklung dennoch – wenngleich in geringem Maße – budgeterhöhend wirkt, liegt an entsprechenden strukturellen Änderungen. Fortgesetzt hat sich die Tendenz zu deutlich späteren Verhandlungen und Genehmigungen der AEBs. Gemessen am Gesamtbudgetvolumen wurde 2018 nur knapp 40 % unterjährig umgesetzt.

This article analyses the changes in the annually agreed budgets for 2017 and 2018 on the basis of 1,240 somatic hospitals. The budgets of these hospitals increased by 3.1 % after adjustment, which corresponds to an increase in funds of around 1.9 billion euros. The budget increase is thus within the same range as in the previous year. The increase was again primarily due to price developments, while volume growth contributed only marginally. In fact, the number of cases even slightly decreased for the first time. However, the fact that the volume trend – albeit to a small extent – has a budget-increasing effect is due to corresponding structural changes. The trend towards much later negotiations and AEB approvals has continued. Only just under 40 % of the total budget volume was implemented during the course of the year 2018.

1 Einführung

Der Beitrag analysiert die Veränderungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets somatischer Krankenhäuser zwischen den Jahren 2017 und 2018. Die Darstellung basiert auf den vorliegenden Unterlagen nach der amtlichen Aufstellungen der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) aus 1.240 Kliniken. Es werden nur Einrichtungen betrachtet, zu denen in beiden Jahren Budgetvereinbarungen vorliegen und die über den beobachteten Zeitraum hinweg als eigenständige Leistungserbringer am Markt präsent waren. Einrichtungen, die 2018 durch Schließungen aus dem Markt ausgeschieden oder durch Fusionen in anderen Häusern aufgegangen sind, bleiben unberücksichtigt. Die Grundgesamtheit repräsentiert 83,2 % der bundesweiten Leistungsmenge (DRG-Casemixsumme), wie sie im Rahmen der Vereinbarungen der Landesbasisfallwerte (LBFW) 2018 festgelegt worden ist (AOK-Bundesverband 2019).

Der Beitrag beginnt in Abschn. 20.2 mit der Darstellung der allgemeinen Budgetentwicklung und der Preis- und Mengenfaktoren. In Abschn. 20.3 werden die Preis- und in Abschn. 20.4 die Leistungsentwicklungen im DRG-Bereich und für Zusatzentgelte vertiefend analysiert. In einem Exkurs wird im Hinblick auf die anstehende Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System auf die unterschiedlichen Pflegekostenanteile in den Krankenhäusern eingegangen. Abschließend thematisiert Abschn. 20.5 die Wirkung der Budgetergebnisse im Zusammenhang mit den Umsetzungszeitpunkten.

2 Allgemeine Budgetentwicklung

Das vereinbarte Gesamtbudget (ohne Ausgleiche), das die Beträge für DRGs, sonstige Entgelte nach § 6 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie Zu- und Abschläge umfasst, steigt für die hier betrachteten Einrichtungen zwischen 2017 und 2018 um 3,1 % auf 64,9 Mrd. Euro an. Tab. 20.1 stellt die Komponenten des vereinbarten Gesamtbudgets 2017 und 2018 dar. Das DRG-Budget ist aufgrund des großen Anteils am Gesamtbudget (96,6 %) mit einem Anstieg um 1,8 Mrd. Euro beziehungsweise 2,9 % von 2017 nach 2018 nach wie vor Haupttreiber der Entwicklung. Die Gesamtbeträge für Zusatzentgelte (\(+\)8,6 %) weisen deutlich stärkere, die der sonstigen Entgelte (\(+\)3,2 %) ähnliche Veränderungsraten auf. Aufgrund des geringen Anteils am Gesamtbudget fällt die Entwicklung der Zu- und Abschläge (\(+\)52,2 %) kaum ins Gewicht. Details zu den Veränderungen bei Zusatzentgelten und Zu- und Abschlägen finden sich in den Abschn. 20.3 und 20.4.

Tab. 20.1 Vereinbarte Budgets 2017 und 2018 (in Mio. Euro)
Full size table

Wird das vereinbarte Budget überschritten, werden Rückzahlungen der Krankenhäuser fällig. Kommt es hingegen zu Budgetunterschreitungen, resultieren Nachzahlungen der Krankenkassen. Diese AusgleicheFootnote 1 werden mit den Budgets der Folgejahre verrechnet. Während die Nach- und Rückzahlungen im Jahr 2017 nahezu ausgeglichen waren, mussten die Krankenkassen im Jahr 2018 einen Betrag von 190,5 Mio. Euro ausgleichen. Daher steigt das Gesamtbudget unter Berücksichtigung der Ausgleichsbeträge um 3,4 % an.

Die Veränderungsrate des Gesamtbudgets kann in einen Preis- und einen Mengeneffekt unterteilt werden. Insgesamt liegt die Veränderungsrate auf einem ähnlichen Niveau wie 2017, jedoch nimmt die Bedeutung des Mengenwachstums mit 0,3 % weiter ab. Hingegen ist die Preiskomponente in Höhe von 2,8 % im Vergleich zu 2017 erneut angestiegen, (Tab. 20.2). Damit macht die Preisentwicklung von 2017 nach 2018 über 90 % der Gesamtbudgetveränderung aus.

Tab. 20.2 Jährliche Budgetveränderung und der Einfluss von Menge und Preis ohne Ausgleiche
Full size table

Abb. 20.1 stellt die Einflussfaktoren der vereinbarten Budgetentwicklung von 2017 nach 2018 dar. Die Ausgleiche werden dem Preiseffekt zugeordnet. Die Veränderungsrate der Menge lässt sich noch einmal in zwei Faktoren untergliedern: in die Veränderung der Fallzahl und die der Leistungsstruktur. Durch einen Rückgang der vereinbarten Fallzahl sank das vereinbarte Budget von 2017 nach 2018 sogar um 0,3 %. Die Veränderung der Leistungsstruktur hat hingegen einen Budgetanstieg um 0,5 % verursacht.

Abb. 20.1
figure 1

Einflussfaktoren der vereinbarten Budgetentwicklung 2018 (in %) (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

3 Vereinbarte Preisentwicklung

Das Vergütungsniveau stationärer Leistungen im somatischen Bereich wird wie oben beschrieben hauptsächlich von der Preisentwicklung für DRG-Leistungen bestimmt. Die sogenannten sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG, deren Preise hausindividuell zu vereinbaren sind, spielen für die Gesamtentwicklung auf Bundesebene eine nachgeordnete Rolle und werden daher im Weiteren nicht näher untersucht.

Die DRG-Preiskomponente setzt sich maßgeblich aus den Komponenten Basisfallwert, Zu- und Abschläge sowie periodenfremde Ausgleiche für Budgetabweichungen in den Vorjahren zusammen. Der in den Budgetverhandlungen auf Krankenhausebene verwendete Basisfallwert für die hier untersuchten Einrichtungen beträgt im Jahr 2017 im Mittel 3.358 Euro und steigt im Folgejahr um 2,9 % auf 3.455 Euro an. Unter Berücksichtigung der Zu- und Abschläge resultiert eine Veränderung um 2,9 %. Unter Berücksichtigung der Ausgleichszahlungen für Vorperioden liegt die Preissteigerung bei 3,1 %. Im Folgenden werden die bedeutenden Einflussgrößen im Detail dargestellt sowie deren Einfluss auf die Gesamtentwicklung analysiert. Abb. 20.2 zeigt ergänzend die Preiswirkung von Zu- und Abschlägen auf den Basisfallwert 2017/2018.

Abb. 20.2
figure 2

Preiswirkung von Zu- und Abschlägen auf den Basisfallwert 2017/2018 (in €) (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

Obergrenze für die Preisentwicklung der Landesbasisfallwerte (Grundlohnrate/Orientierungswert/Veränderungswert)

Mit Einführung der LBFW im Jahr 2005 galt die Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 (Grundlohnrate) als Obergrenze für vereinbarte Preisveränderungen. Die Grundlohnrate spiegelt die Einnahmenentwicklung der gesetzlichen Krankenkassen wider. Seit 2013 soll sich die Obergrenze stärker an den Kosten der Krankenhäuser orientieren. Dazu berechnet das Statistische Bundesamt mit dem sog. Orientierungswert die Kostenentwicklung der Inputfaktoren für Krankenhausleistungen. Diese entspricht einer krankenhausspezifischen Inflationsrate. Die aktuell gültige Regelung für die Obergrenze der Preisentwicklung wurde mit dem Beitragsschuldengesetz 2014 eingeführt. Ob sich die Preise kosten- oder einnahmeorientiert entwickeln sollen, hängt seitdem davon ab, ob der Orientierungswert oder die Grundlohnrate höher ist. Der höhere Wert gilt als Obergrenze.

Der vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Orientierungswert für das Jahr 2018 liegt mit 2,11 %Footnote 2 deutlich unterhalb der veröffentlichten Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 in Höhe von 2,97 % Daher galt 2018 wiederholt die Grundlohnsumme als Obergrenze für die Veränderung der LBFW. Im gewichteten Mittel stiegen die LBFW mit Ausgleichen von 3.359 Euro im Jahr 2017 um 2,9 % auf 3.456 Euro im Jahr 2018. Somit blieb die durchschnittlich vereinbarte Preisveränderung nur minimal unter der geltenden Obergrenze. Die nachträgliche Berücksichtigung der Tariferhöhungsrate 2017 in den LBFW 2018 ist hierbei ein entscheidender Faktor.

Tariferhöhungsrate 2017

Im Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung wurde einmalig eine anteilige Refinanzierung der Tarifsteigerungen für das Jahr 2013 vorgesehen.Footnote 3 Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurde in Form der Tariferhöhungsrate eine dauerhafte Tarifrefinanzierung eingeführt. Ab 2016 vereinbaren die DKG, die PKV und der GKV-Spitzenverband jährlich die Differenz zwischen der Obergrenze und den Tariflohnsteigerungen und weisen diese als Erhöhungsrate aus. Im Jahr 2016 war dieser Wert nicht zu vereinbaren, da die Tariferhöhungen unterhalb des Veränderungswertes von 2,95 % lagen. Für 2017 vereinbarten die Vertragsparteien eine Tariferhöhungsrate von 0,48 %, was eine anteilige Erhöhungsrate im DRG-Bereich von 0,16 % nach sich zog. In ihrer gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung dieser Erhöhungsrate vom Ende September 2017 einigten sich Vertragsparteien darauf, diese Erhöhung erst im LBFW des Jahres 2018 zu berücksichtigen.Footnote 4 Somit hatte die Tariferhöhungsrate 2017 erst im Jahr 2018 eine Wirkung.

Mehrleistungsabschlag

Hinsichtlich der Vergütung von vereinbarten Leistungsveränderungen bestehen seit Beginn der Konvergenzphase im Jahr 2005 unterschiedliche gesetzliche Auflagen, die in den Budgetverhandlungen zu berücksichtigen sind. Hintergrund ist, dass steigende Mengen in den meisten Leistungsbereichen c. p. zu sinkenden Durchschnittskosten führen, da sich lediglich die variablen Kosten verändern und die Fixkosten konstant bleiben.

Mit dem im Jahr 2012 verabschiedeten Psych-Entgeltgesetz (PsychEntgG) wurde der Mehrleistungsabschlag ab 2013 mit einer Geltung für zwei Jahren auf 25 % festgelegt. Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) aus 2014 wurde eine Verlängerung der Geltungsdauer auf drei Jahre geregelt.Footnote 5 Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) am 01. Januar 2016 wurden die Regelungen zur Steuerung und Budgetberücksichtigung von Leistungsveränderungen für das Folgejahr deutlich geändert: Ab dem Jahr 2017 entfällt der Mehrleistungsabschlag für neu vereinbarte Mehrmengen und mit dem Fixkostendegressionsabschlag (FDA) wird ein neues Instrumentarium eingeführt (s. u.).

Das vereinbarte Gesamtvolumen für den Mehrleistungsabschlag beläuft sich aufgrund der weiter geltenden Beträge aus den Vorjahren 2017 auf \({-}\)396,9 Mio. Euro und 2018 auf \({-}\)213,2 Mio. Euro. Dies entspricht einem vereinbarten Preiseffekt von \({-}\)21,90 bzw. \({-}\)11,76 Euro.

Fixkostendegressionsabschlag

Trotz seiner auf den ersten Blick großen Ähnlichkeiten zum im gleichen Jahr entfallenden Mehrleistungsabschlag ersetzt der mit dem KHSG ab 2017 eingeführte Fixkostendegressionsabschlag (FDA) zusätzlich die bisher auf Landesebene im LBFW wirksame Mengendegression. Für den FDA ist eine Laufzeit von drei Jahren vorgesehen. Somit tritt ein befristeter krankenhausindividueller Abschlag an die Stelle einer dauerhaften Wirkung im LBFW, um die Skaleneffekte aus der Erbringung von Mehrleistungen abzubilden. Für die Jahre 2017 und 2018 wurde der FDA-Regelsatz auf 35 % gesetzlich festgelegt. Das bedeutet, dass für erbrachte Mehrleistungen eine Kürzung der Vergütung um 35 % erfolgt. Der FDA-Regelsatz gilt für alle Regelleistungen, die nicht unter einen AusnahmetatbestandFootnote 6 oder eine SonderreglungFootnote 7 fallen, die den Abschlag auf die Hälfte reduziert. Ein erhöhter Abschlag von bis zu 50 % kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression vereinbart werden oder wenn in hohem Maße wirtschaftlich begründete Mengensteigerungen vorliegen. Ab 2019 entfällt entsprechend der Vorgaben im PpSG die Möglichkeit, einen höheren FDA zu vereinbaren.

Die Summe der neu vereinbarten Fixkostendegressionsabschläge beträgt im Jahr 2017 149,4 Mio. Euro aus 328 Budgetvereinbarungen. Bis auf wenige Ausnahmefälle gelten diese Beträge im Jahr 2018 weiter. Hinzu kommen Vereinbarungen für neue Mehrleistungen in den selben oder anderen Krankenhäusern. Daran, dass das vereinbarte Gesamtvolumen im Jahr 2018 bei 233,9 Mio. Euro liegt, ist zu erkennen, dass die Summe der neuvereinbarten Beträge im Vergleich zum Vorjahr gesunken ist. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen beträgt entsprechend 2017 \({-}\)8,24 Euro und 2018 \({-}\)12,90 Euro.

G-BA-Mehrkostenzuschlag

Darüber hinaus wurden mit dem KHSG befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten aufgrund von Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses etabliert. Im April 2017 trat die entsprechende Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern auf Bundesebene in Kraft.Footnote 8 In deren Anlage 1 wird auch die konkrete Zuschlagsfinanzierung der bislang einzigen Richtlinie geregelt, die Vorgaben für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR-RL) macht. Sie legt die Geltungsdauer der befristeten Zuschläge vom 05.11.2015 bis zum 31.12.2021 fest, wobei die Zuschlagsfinanzierung für die Jahre 2015 und 2016 in den Budgets ab 2017 erfolgt.

Die für das Budgetjahr 2017 vereinbarte Budgetsumme in Höhe 85,0 Mio. Euro reduzierte sich im Jahr 2018 auf 63,3 Mio. Euro. Gleichzeitig ist die Zahl der Krankenhäuser mit einem solchen Zuschlag in der Stichprobe um 18,3 % auf 155 angestiegen. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen im Jahr 2018 beträgt 3,49 Euro.

Hygienesonderprogramm

Ebenfalls mit dem Beitragsschuldengesetz wurde die Förderung der Krankenhaushygiene im KHEntgG eingeführt. Ursprünglich sollten Krankenhäuser zusätzliche Mittel für die Neueinstellung und Weiterbildung von ärztlichem und pflegerischem Hygienepersonal für die Jahre 2013 bis 2016 erhalten. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) aus 2016 wurde das Programm um weitere drei Jahre bis 2019 verlängert.

Für das Jahr 2017 beträgt das vereinbarte Budgetvolumen in den hier untersuchten Krankenhäusern für das Hygienesonderprogramm 82,0 Mio. Euro. Es steigt 2018 um 9,3 % auf 89,6 Mio. Euro, was mit einer Preiswirkung auf die DRG-Leistungen von 4,49 Euro einhergeht.

Pflegestellenförderprogramm

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde das zweite Pflegestellenförderprogramm für die Budgetjahre 2016 bis 2018 beschlossen. In diesem Zeitraum können die Verhandlungspartner jährlich bis zu 0,15 % des Krankenhausbudgets zusätzlich für Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen im Pflegedienst vereinbaren. Dabei haben die Krankenhäuser einen Eigenanteil von 10 % aufzubringen, was sich mit den Vorgaben vom ersten Förderprogramm deckt. Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wurde das Pflegestellenförderprogramm nachträglich um ein weiteres Jahr verlängert. Im Jahr 2019 entfällt der Eigenanteil der Krankenhäuser und die Obergrenze für die Summe der Fördermittel.

Im Vergleich zu den 122,1 Mio. Euro aus 2017 hat sich bei den hier betrachteten Krankenhäusern das vereinbarte Volumen 2018 mit 171,4 Mio. Euro um 40,3 % erhöht. Die Auswirkungen des Pflegestellenförderprogramms auf den Preis von DRG-Leistungen summieren sich 2018 auf 9,45 Euro.

Pflegezuschlag

Das erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) regelte ab 2017 den Übergang des Versorgungszuschlags in den Pflegezuschlag, obwohl mit der gleichzeitigen Abschaffung der Mengenberücksichtigung in den LBFW die sogenannte „doppelte Degression“ nicht mehr vorlag. Die Fördersumme jedes einzelnen Hauses leitet sich aus dessen Anteil an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser im Bund ab.Footnote 9 Somit erfolgt die Ausschüttung nicht mehr pauschal über die Gesamterlöse im DRG-Bereich (Versorgungszuschlag), sondern über den konkreteren Aufwand für Pflegepersonal (Pflegezuschlag).

Das vereinbarte Volumen des Pflegezuschlags im Jahr 2017 summiert sich auf rund 425,8 Mio. Euro und auf 428,8 Mio. Euro im Jahr 2018. Der Preiseffekt liegt 2018 folglich mit 23,65 Euro auf einem vergleichbaren Niveau wie 2017.

4 Vereinbarte Leistungsentwicklung

Die folgenden beiden Abschnitte widmen sich der vereinbarten Leistungsentwicklung in den Bereichen DRG und Zusatzentgelte. Die wesentlichen Determinanten werden mit der Methode der Komponentenzerlegung identifiziert und quantifiziert.

4.1 Leistungsveränderung im DRG-Bereich

Die Leistungsmenge im DRG-Bereich wird über den Casemix (CM) ausgedrückt. Er ergibt sich aus Multiplikation der Komponenten Fallzahl und durchschnittlicher Fallschwere (CMI). Für einen zutreffenden Vergleich der vereinbarten Leistungsvolumina zweier Jahre ist es erforderlich, die Veränderungen zwischen den jeweils gültigen DRG-Katalogen zu berücksichtigen. Die Effekte aus dem G-DRG-Katalogwechsel 2017/2018 werden im Folgenden dargelegt.

Auswirkungen aus der G-DRG-Katalogrevision 2017/2018 (Katalogeffekt)

Die seit 2006 für den G-DRG-Katalog verwendete Normierungsmethode soll sicherstellen, dass die Anwendung eines neuen Kataloges gegenüber der Vorgängerversion auf nationaler Ebene zum gleichen CM-Volumen führt. Die jährliche Kalkulation des G-DRG-Katalogs durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) führt aber neben der Neubewertung der jeweiligen Krankenhausleistungen auch zu strukturellen Änderungen des Entgeltsystems. Die Auswirkungen dieser Revisionen werden im Weiteren Katalogeffekt genannt.

Auf tiefergegliederten Ebenen, wie den Major Diagnostic Categories (MDCs)Footnote 10 und deren Partitionen, aber auch auf Krankenhaus- oder Landesebene sind zum Teil deutliche Katalogeffekte nicht unüblich. Aus ihnen resultiert eine entsprechende Änderung der Vergütungs- und damit Budgethöhe ohne reale Leistungsveränderung. Um diese Störgröße zu neutralisieren, werden für alle vergleichenden Darstellungen in den folgenden Kapiteln die vereinbarten DRG-Leistungen des Jahres 2017 in den Katalog des Jahres 2018 überführt.Footnote 11

Mit Überleitung der Vereinbarungen des Jahres 2017 auf den G-DRG-Katalog 2018 sinkt der CM für die hier betrachteten Einrichtungen um rund 31.291 Bewertungsrelationen (BR), was einem Katalogeffekt von \({-}\)0,17 % entspricht. Der leicht negative Wert ist primär auf die Ausgliederung der neuen Zusatzentgelte ZE162 und ZE163 zurückzuführen.Footnote 12 Die individuellen Katalogeffekte der Krankenhäuser liegen zwischen \({-}\)14,7 % und 6,1 %. Die 20 % der Häuser mit der negativsten katalogbedingten Veränderung verzeichnen einen CM-Rückgang von mehr als 0,55 %. Für 20 % der Krankenhäuser erfolgt eine Aufwertung des vereinbarten CM-Volumens um mindestens 0,38 % (Tab. 20.3). Somit fällt die Spreizung der Katalogeffekte auf Hausebene etwas schwächer aus als im Vorjahr.Footnote 13

Tab. 20.3 Verteilung der Katalogeffekte 2017 nach 2018 auf Einzelhausebene
Full size table

Auf Ebene der 26 MDCs ist die Abwertung der in den vorangegangenen Jahren mengendynamischen MDC 5 (Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) am deutlichsten (Abb. 20.3). Sie verliert aufgrund der Katalogrevision 40.575 BR, was einem Effekt von \({-}\)1,28 % entspricht. Die prozentual deutlichsten Aufwertungen gab es mit 1,7 % und 1,6 % in den MDCs 13 (Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane) und MDC 3 (Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich).

Abb. 20.3
figure 3

Absolute CM-Änderung je MDC infolge der Katalogrevision 2018 zum Vorjahr (in BR) (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

Komponentenzerlegung der vereinbarten CM-Veränderung im DRG-Bereich

Nach Bereinigung des Katalogeffektes ergibt sich eine vereinbarte Leistungsentwicklung von 2017 nach 2018 von ca. 31.250 CM-Punkten (\(+\)0,2 %) (Abb. 20.4). Zur detaillierten Analyse der Leistungsentwicklung im DRG-Bereich wird im Folgenden das Konzept der KomponentenzerlegungFootnote 14 angewendet. Sie quantifiziert den Einfluss von Fallzahl und Fallschwere (CMI) und zerlegt die CMI-Entwicklung in weitere Teilkomponenten. Isoliert betrachtet führt der Fallzahlrückgang zu einem Rückgang von 51.000 CM-Punkten (\({-}\)0,3 %). Hingegen führt die durchschnittliche Fallschwere (CMI) zu einem Anstieg von 82.200 CM-Punkten (\(+\)0,5 %).

Abb. 20.4
figure 4

Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung 2017/2018 (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

Die Komponente CMI lässt sich unterteilen in die Bewertungsrelation- und in die Strukturkomponente. Dass sich der Trend hin zu kürzeren Verweildauern fortsetzt, zeigt der absenkende Einfluss (\({-}\)0,3 %) der BR-Komponente. Eine Tendenz zur Vereinbarung höher bewerteter Leistungen, der sich an der positiven Strukturkomponente ablesen lässt, ist ebenfalls schon seit vielen Jahren zu beobachten. Sie liegt mit \(+\)0,8 % etwas höher als im Vorjahr (\(+\)0,5 %).Footnote 15

Verschiebungen innerhalb von Basis-DRGs (Intra-ADRG-Komponente) gehen mit einem Effekt von 0,1 % ein. Der größte Teil des Struktureffekts ist auf die Verschiebungen zwischen den Basis-DRGs (Inter-ADRG-Komponente) zurückzuführen (\(+\)0,6 %). Im hierarchischen Aufbau des DRG-Systems können diese Verschiebungen

  • innerhalb der gleichen MDC und Partition (Intra-Partition) (\(+\)0,4 %),

  • innerhalb der gleichen MDC aber unterschiedlichen Partitionen (Inter-Partition) (\(+\)0,3 %) und

  • zwischen unterschiedlichen MDCs (Inter-MDC) (0,0 %)

stattfinden.

Tab. 20.4 zeigt die Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung je MDC und Abb. 20.5 die Bedeutung der einzelnen MDCs für die Gesamt-CM-Veränderung von 2017 nach 2018. Die negativste und positivste relative CM-Veränderungsrate liegen bei MDCs mit kleineren CM-Volumen vor: MDC 20 (Alkohol und Drogengebrauch) \({-}\)3,2 % und MDC 19 (Psychiatrische Krankheiten und Störungen) \(+\)8,4 %. Insgesamt machen die sechs CM-stärksten MDCs 2018 einen Anteil von 67,8 % des gesamten CM-Volumens aus. Aufgrund des hohen Volumens führen hier bereits kleine relative Änderungsraten zu größeren absoluten CM-Veränderungen. So verzeichnet die MDC 4 (Atmungsorgane) den stärksten absoluten Anstieg um rund 20.400 CM-Punkte (\(+\)1,8 %) und die MDC 5 (Kreislaufsystem) den stärksten absoluten Rückgang um rund 18.500 CM-Punkten (\({-}\)0,6 %).

Tab. 20.4 Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung 2017/2018 und Anteil Pflege-Casemix je MDC
Full size table
Abb. 20.5
figure 5

Absolute Veränderung des vereinbarten CM je MDC 2018 gegenüber dem Vorjahr (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

Abb. 20.6 stellt die jährlichen relativen CM-Veränderungsraten im Zeitverlauf ab 2014 für die sechs CM-stärksten MDCs im Jahr 2018 dar. Es zeigt sich, dass bis auf MDC 6 (Verdauungsorgane) und MDC 4 (Atmungsorgane) alle hier gezeigten MDCs bis zum Jahr 2016 ein starkes Wachstum aufweisen. Ab dem Jahr 2017 sind nur noch schwächere Zuwächse zu verzeichnen oder sogar Rückgänge im CM-Volumen. Die MDC 4 (Atmungsorgane) weist in den Jahren 2017 und 2018 die stärksten Zuwachsraten in der Gruppe der CM-stärksten MDCs auf.

Abb. 20.6
figure 6

Prozentuale Veränderung des vereinbarten CM 2014–2018 der CM-stärksten MDCs 2018 (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

Exkurs: Pflegekostenanteile

Aufgrund der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System kommt es ab dem Jahr 2020 zu größeren Änderungen. Die Pflege wird künftig über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip vergütet. Ausgegliedert werden die Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Abteilungen. Auf Basis der InEK-Kostenmatrix handelt es sich hierbei um die Personalkosten des Pflegedienstes auf der Normal- und Intensivstation sowie in der Dialyseabteilung. Für die Patientenaufnahme wurde im Folgenden angenommen, dass 50 % des Casemix der „Pflege am Bett“ zuzuordnen sind (GKV-SV et al. 2019).Footnote 16

Im bisherigen DRG-System sind in der Stichprobe circa 20 % des CM der Pflege zugeordnet. Jedoch zeigen sich deutliche Unterschiede nach MDC. So beinhalten die MDC 13 (Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane) und die MDC 8 (Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) nur einen Pflegeanteil von 14,9 % bzw. 16,0 %. Hingegen weisen die MDC 15 (Neugeborene) und die MDC 22 (Verbrennungen) einen Pflegeanteil von 38,1 % bzw. 26,8 % auf (Tab. 20.4, letzte Spalte). Da Krankenhäuser ein unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen, hat die Ausgliederung der Personalkosten unterschiedliche Auswirkungen. Bei 6 % der Krankenhäuser in der Stichprobe werden nur bis zu 15 % Prozent des ursprünglichen Casemix ausgegliedert. Hingegen liegt der Anteil des Pflege-Casemix bei 10 % der Krankenhäuser bei 25 % und höher. Somit verbleiben bei 6 % der Krankenhäuser mehr als 85 % des ursprünglichen CM-Volumens in der DRG und bei 10 % der Krankenhäuser nur 75 % oder weniger. Durch das Selbstkostendeckungsprinzip wird sich die Höhe der vergüteten Pflegekosten zukünftig unabhängig von den Preismechanismen im DRG-System entwickeln. Inwiefern sich das auf die gesamte Budgetentwicklung auswirkt, bleibt abzuwarten.

4.2 Leistungsentwicklung im Zusatzentgelte-Bereich

Zwischen 2017 und 2018 ist das Volumen der vereinbarten Zusatzentgelte für die hier betrachteten Häuser um 8,6 % auf 2.510,8 Mio. Euro gestiegen. Ihr Anteil am Gesamtbudget beträgt 2018 in Summe 3,9 %.

Für einen kleineren Teil der Zusatzentgelte werden die Preise individuell mit einzelnen Krankenhäusern vereinbart, weil noch keine ausreichende beziehungsweise ausreichend homogene Datengrundlage zur Kalkulation bundeseinheitlicher Preise durch das InEK existiert. Für den überwiegenden Teil der Zusatzentgelte ist jedoch ein bundesweit einheitlicher Preis festgelegt. Die bundesweit einheitlich bepreisten Zusatzentgelte werden in der AEB im E2-Formular erfasst, die hausindividuell vergüteten im E3.2-Formular.

Die E3.2-Zusatzentgelte machen mit einem Anteil von 39,5 % den kleineren Teil der Zusatzentgelte aus.Footnote 17 Rechnerisch wächst ihr Budget mit 31,8 % auf 991,8 Mio. Euro sehr stark an. Dies ist jedoch durch den Umstand bedingt, dass fünf Arzneimittel, darunter auch recht umsatzstarke, aus dem E2- in den E3.2-Bereich gewechselt sind.Footnote 18

Auf die bundesweit einheitlich vergüteten Zusatzentgelte entfällt ein Budgetvolumen von 1.519,0 Mio. Euro im Jahr 2018. Das E2-Budgetvolumen sinkt damit um 2,6 %.

Wie bereits in den Vorjahren ist das ZE130 „Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen“ 2018 mit 362,2 Mio. Euro das umsatzstärkste E2-Zusatzentgelt (Tab. 20.5). Es weist darüber hinaus einen überdurchschnittlichen Anstieg von 13,3 % auf. Dieses Zusatzentgelt macht allein praktisch ein Viertel des gesamten Budgets für E2-Zusatzentgelte aus. Das in der Vergangenheit ebenfalls als sehr umsatzstark zu Buche schlagende ZE148 „Gabe von Rituximab, intravenös“ ist aus dem E2-Bereich in den E3.2-Bereich gewechselt, das heißt zu den unbewerteten Zusatzentgelten, und taucht daher in der vorliegenden Betrachtung nicht mehr auf. Neu hinzugekommen ist hingegen das ZE163 „Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 2)“ mit einem Budget von 75,1 Mio. Euro.

Tab. 20.5 Komponenten der vereinbarten Budgetveränderung für die 15 umsatzstärksten Zusatzentgelte 2018
Full size table

Tab. 20.5 zerlegt die Budgetveränderung für die 15 umsatzstärksten Zusatzentgelte in Mengen-, Preis- und Struktureffekte, wie zum Beispiel Verschiebungen zwischen Dosierungsklassen bei Medikamenten. So geht der starke Budgetanstieg beim ZE130 klar auf die Mengenkomponente zurück, sein Preis steigt hingegen nur verhältnismäßig gering an. Eine Besonderheit stellt das ZE101 („Medikamente-freisetzende Koronarstents“) dar. Bei diesem ist bereits seit Jahren ein deutlicher Budgetrückgang bei leicht steigenden Mengen festzustellen, bedingt durch einen sehr ausgeprägten Preisrückgang.Footnote 19 Bezogen auf alle E2-Entgelte lässt sich jedoch erkennen, dass eindeutig die Mengenkomponente budgetsteigernd wirkt, während die Preis- und insbesondere die Strukturkomponente eine dämpfende Wirkung ausüben.

Eine andere Betrachtungsweise bietet die Unterteilung der E2-Zusatzentgelte nach Segmenten, die so nicht im Katalog zu finden sind. Es handelt sich hierbei um die Zusatzentgelte für Dialyseverfahren, um Medikamentengaben sowie um die sonstigen Zusatzentgelte. Tab. 20.6 stellt die Mengen-, Preis- und Struktureffekte für diese drei Segmente dar. Das Segment „sonstige Zusatzentgelte“ ist heterogen und umfasst auch besondere Behandlungsverfahren, wie zum Beispiel ZE130 und ZE131 für die hochaufwendige Pflege. Gerade dieses Segment ist 2018 gegenüber dem Vorjahr sehr stark angewachsen, was nicht zuletzt darauf zurückzuführen ist, dass die umsatzstarken neuen Zusatzentgelte ZE162 und ZE163 („erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten“) in diesen Bereich gehören. Das Budget dieses Segments wuchs um 18,8 %, was auf einen enormen Mengenanstieg von 76,3 % zurückzuführen ist.

Tab. 20.6 Komponenten der vereinbarten Budgetveränderung nach Segmenten 2018
Full size table

Im Gegensatz hierzu ist das Segment der Medikamentengabe um mehr als ein Viertel gesunken, was insbesondere einem Mengenrückgang geschuldet ist; aber auch die Strukturkomponente hat sich budgetsenkend ausgewirkt. Auch die Ausgliederung einer ganzen Reihe von Medikamenten aus dem E2 in das E3.2 spielt hierbei eine Rolle (ZE49 „Bortezomib“; ZE66 „Adalimumab“, ZE68 „Infliximab“, ZE79 „Busulfan“, ZE148 „Rituximab“).

Insgesamt haben sich damit innerhalb des E2 zwischen den Segmenten deutliche Verschiebungen ergeben. Mehr als die Hälfte des E2-Budgets entfällt mittlerweile auf die sonstigen Zusatzentgelte, was insbesondere zulasten der Medikamente geht, deren Anteil von über 40 % im Jahr 2017 auf 31,8 % zurückgeht. Hintergrund ist, dass vermehrt Pflegeleistungen über Zusatzentgelte erfasst werden, während Medikamente in das unbepreiste E3.2 überwechseln. In der Summe ist das E2-Budget allerdings um 2,5 % gesunken, was einen etwas stärkeren Rückgang darstellt als im Vorjahr (\({-}\)2,0 %).

Abb. 20.7 stellt die maßgeblichen Einflussfaktoren für die vereinbarten Budgetveränderungen bundeseinheitlicher Zusatzentgelte insgesamt nach der Methode der Komponentenzerlegung dar.Footnote 20 Anders als bei der bisherigen Betrachtung werden hierbei nur diejenigen Entgelte betrachtet, die sowohl 2017 als auch 2018 dem E2 zugeordnet sind; Zu- und Abgänge werden nicht berücksichtigt. Beispielsweise fällt der starke Einfluss der fünf aus dem E2 ausgegliederten Medikamentengaben somit weg. Ebenso wird beispielsweise der umsatzstarke Neuzugang ZE163 nicht berücksichtigt. Auch bei dieser Betrachtungsweise bestätigt sich der starke Einfluss der Mengenentwicklung auf das Budget. Während die Preisentwicklung budgetsenkend wirkt, ist der Struktureffekt hier – anders als bei der oben gewählten Betrachtungsweise, die die Zu- und Abgänge einschloss – klar positiv. Mit anderen Worten: Bei den in beiden Jahren im Katalog befindlichen Zusatzentgelten zeichnet sich eine klare Entwicklung zu höherer Komplexität ab, beispielsweise in Form einer Tendenz zur Vereinbarung höherer Dosierungsklassen bei Medikamenten.

Abb. 20.7
figure 7

Komponenten der vereinbarten Budgetveränderung für bundeseinheitliche Zusatzentgelte (in Tsd. Euro), 2018 im Vergleich zum Vorjahr (n = 1.240 Krankenhäuser)

Full size image

5 Umsetzung der Verhandlungsergebnisse

Der § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gibt eine leistungsorientierte Erlösbudgetermittlung vor, die sich nach den vorrausichtlich zu erbringenden Leistungen richten soll, also eigentlich eine prospektive Budgetvereinbarung ist. Bereits in den vergangenen Jahren war ein Trend hin zu späteren Umsetzungszeitpunkten zu beobachten, der für zunehmend unterjährige oder retrospektive Verhandlungen beziehungsweise Einigungen steht.Footnote 21 Diese Entwicklung zeigt sich auch im Vergleich der Jahre 2017 und 2018Footnote 22: Für das Budgetjahr 2017 wurde gemessen an dem in Summe über alle LBFW vereinbarten CM-Volumen ca. 46 % in den Einzelhausverhandlungen unterjährig umgesetzt (Abb. 20.8). 2018 wurden vor allem in den letzten vier Monaten weniger Verhandlungsergebnisse genehmigt, sodass am Jahresende nur für ca. 39 % des CM-Volumens im LBFW Planungssicherheit bestand. Als Hauptursache für die verzögerte Umsetzung können die zunehmend komplexer werdenden Verhandlungstatbestände gelten. Dazu gehört zum Beispiel der im Jahr 2017 neu eingeführte FDA, der u. a. durch seine mehrjährige Geltung auch bei retrospektiven Vereinbarungen Diskussionspotenzial bietet. Ferner sind Verschiebeeffekte schlecht wieder aufzuholen, da in der Regel nicht für ein Krankenhaus zwei Vereinbarungen in einem Jahr geeint werden.

Abb. 20.8
figure 8

Umsetzungszeitpunkte 2017 und 2018 nach kumulierten CM-Anteilen (in %)

Full size image

6 Zusammenfassung und Diskussion

Verschiedene Entwicklungen, die sich bereits im vergangenen Jahr im Krankenhausbereich abgezeichnet haben, setzten sich auch 2018 mitunter verstärkt fort. Das Gesamtbudget stieg um 3,1 %, was einem absoluten Wachstum von mehr als 1,9 Mrd. Euro entspricht. Allerdings tritt dabei der budgeterhöhende Einfluss der Mengenentwicklung immer mehr in den Hintergrund. So wurde das erste Mal eine negative Fallzahlentwicklung (\({-}\)0,3 %) vereinbart. Dass die Mengenentwicklung dennoch mit 0,3 % zur Budgeterhöhung beigetragen hat, ist auf die höhere vereinbarte Fallschwere zurückzuführen, die den Fallzahlrückgang überkompensiert.

Die zurückhaltende vereinbarte Mengenentwicklung zeigt sich auch bei der Summe der vereinbarten Fixkostendegressionsabschläge. Zwar haben auch im Jahr 2018 wieder Krankenhäuser FDA für neue Mehrleistungen vereinbart, allerdings in einem geringeren Umfang, als es im Jahr 2017 der Fall war. Dieser Abschlag und weitere geänderte Rahmenbedingungen aus dem Krankenhausstrukturgesetz beeinflussen nach wie vor den Preiseffekt, der insgesamt bei 2,8 % liegt. Ein Sondereffekt in der Preisentwicklung im Jahr 2018 ist die anteilige Tarifrefinanzierung von 0,16 % für das Vorjahr. Zudem ist das Budgetvolumen im Pflegestellenförderprogramm deutlich angestiegen. Hier bereits einen Zusammenhang mit der anstehenden Ausgliederung der Pflegepersonalkosten herzustellen wäre verfrüht. Allerdings wird die Entwicklung von Pflegepersonalkosten und Vollkräften im Hinblick auf die Budgetentwicklung an Bedeutung gewinnen. Die unterschiedlichen Pflegekostenanteile in den DRGs verdeutlichen, dass das auf Einzelhausebene je nach Leistungsspektrum unterschiedlich sein wird.

Dass unabhängig davon bereits seit einigen Jahren – auch durch die Regelungen im KHSG – die Budgetverhandlungen vermehrt komplexer und streitbefangener wurden, zeigen die zunehmend späteren Verhandlungen und Umsetzungszeitpunkte. 2018 wurden mit knapp unter 40 % noch einmal weniger Budgetvereinbarungen unterjährig umgesetzt als im Vorjahr, was sich entsprechend negativ auf die Planungssicherheit der Kostenträger und Krankenhäuser auswirkt.