Verhandlung B 1 KR 16/19 R

Verhandlungstermin 16.07.2020 10:00 Uhr

Terminvorschau

Techniker Krankenkasse ./. K. Klinikum GmbH
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer 2011 im Krankenhaus der Beklagten wegen Kniegelenksbeschwerden in der Folge einer zuvor ambulant durchgeführten Arthroskopie erfolgten stationären Behandlung eines Versicherten der klagenden Krankenkasse. Die Klägerin hat auf die Rechnung der Beklagten zunächst 6254,32 Euro nach DRG I12A auf Grundlage der Kodierung der (unstreitigen) Hauptdiagnose M00.86 (Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger: Unterschenkel <Fibula, Tibia, Kniegelenk>) und der Nebendiagnose T81.4 (Infektion nach Eingriff, anderorts nicht näher klassifiziert) gezahlt, später jedoch den Betrag von 3383,05 Euro mit der Begründung zurückgefordert, die genannte Nebendiagnose sei nicht zu kodieren. Das SG hat die Beklagte zur Rückzahlung verurteilt, das LSG hat die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen: T81.4 sei nicht als Nebendiagnose zu kodieren, da die bei dem Versicherten bestehende Infektion - über die ambulant eingeleitete und stationär weitergeführte Gabe von Antibiotika hinaus - keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Versorgungsaufwand erfordert habe. Im Übrigen dürfe nach DKR D003i eine Nebendiagnose nur kodiert werden, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" als diejenige handele, die bereits mit der Hauptdiagnose erfasst werde. Auch seien die Voraussetzungen für eine Doppelkodierung nicht erfüllt.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG und der Regelungen der DKR (Version 2011) sowie der ICD-10 (Version 2011) zur Kodierung von Diagnosen.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Gelsenkirchen - S 17 KR 436/14, 20.02.2018
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 213/18, 24.01.2019

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Terminbericht

Die zulässige Revision der beklagten Krankenhausträgerin ist nicht begründet. Die Beteiligten sind sich zu Recht darüber einig, dass hier nach DKR D002f als Hauptdiagnose M00.86 zu kodieren war. Die mit diesem Kode abgebildete Arthritis im Unterschenkel durch bakterielle Erreger ist spezifischer als die mit dem Kode T81.4. abgebildete Infektion nach Eingriff, andernorts nicht klassifiziert. T81.4 ist auch nicht als Nebendiagnose zu kodieren. Eine Nebendiagnose ist nach DKR D003i dann zu kodieren, wenn die Voraussetzungen des Diagnoseschlüssels vorliegen und sich die Erkrankung etc zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. T81.4 ist auch nicht im Wege der Mehrfachkodierung als Nebendiagnose zu kodieren. Eine Mehrfachkodierung - wie hier für ein und dieselbe Erkrankung (Arthritis) - findet nur in den in DKR D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen statt, die hier nicht vorliegen.

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