Verhandlung B 1 KR 22/19 R

Verhandlungstermin 16.07.2020 10:45 Uhr

Terminvorschau

Evangelischer Diakonissenverein S. ./. AOK Baden-Württemberg
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung von zwei 2015 durchgeführten stationären Behandlungen einer Versicherten der beklagten Krankenkasse im Krankenhaus des Klägers. Der Kläger rechnete beide Behandlungen getrennt in Höhe von insgesamt 4968,13 Euro ab, während die Beklagte unter Verweis darauf lediglich 2896,71 Euro gezahlt hat, dass beide Behandlungsfälle nach § 2 Abs 2 FPV 2015 zusammenzuführen seien: Beide innerhalb von 30 Tagen erfolgten Behandlungsfälle seien der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) zugeordnet, während der erste in die medizinische, der folgende in die operative Partition einzugruppieren sei. Der Kläger hält dem entgegen, dass zwischen diesen beiden Behandlungsfällen eine weitere Behandlung im selben Krankenhaus stattgefunden habe. Die mittlere Behandlung sei zwar einer anderen MDC zugeordnet, die beiden anderen Behandlungen (der Reihenfolge nach die erste und dritte Behandlung) folgten dadurch allerdings nicht mehr unmittelbar aufeinander, so dass die Voraussetzungen der Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 FPV 2011 nach deren Wortlaut nicht erfüllt seien. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 7 und 9 KHEntgG und den Bestimmungen der FPV.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Karlsruhe - S 9 KR 871/18, 14.11.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 4533/18, 23.07.2019

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Terminbericht

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhausträgers ist nicht begründet. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch belief sich der Höhe nach lediglich auf 2896,71 Euro, da der erste und dritte Behandlungsfall nach § 2 Abs 2 FPV 2015 zusammenzuführen waren. Entgegen der Annahme des Klägers ist hierfür unerheblich, dass zwischen den beiden derselben MDC (Major Diagnostic Category - Hauptdiagnosegruppe) zugeordneten Behandlungsfällen eine weitere Behandlung stattgefunden hat, die einer anderen MDC zugeordnet ist. Vergütungsregelungen (Kodierregelungen) sind streng nach dem Wortlaut, allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Die Vorschrift in § 2 Abs 2 FPV 2015 regelt nach ihrem Wortlaut nur die Reihenfolge der Partitionen, denen abgerechnete Fallpauschalen "innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe" zugeordnet sind. Der Wortlaut stellt sogar ausdrücklich klar, das sich die geregelte Reihenfolge der Partition nur auf einen "unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalt" bezieht, also einen Krankenhausaufenthalt der gleichen Hauptdiagnosegruppe. Die Entstehungsgeschichte (norm)vertraglicher Regelungen der FPV unter Heranziehung der Leitsätze des BMG zur KFPV 2004 spielt keine Rolle.

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