Zu den Grenzen der nachträglichen Überprüfung ambulanter Notfallbehandlung

Die Krankenhäuser haben teilweise immer noch damit zu kämpfen, dass im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen die Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere Laborleistungen kürzen, die angeblich nicht zum Umfang der Notfallbehandlung gehören. Oft erfolgen diese Kürzungen pauschal und ohne Prüfung des Behandlungsfalles.

Gerichte hatten diese Praxis in der Vergangenheit bereits beanstandet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –), gleichzeitig aber deutlich gemacht, dass den Krankenhäuser zumindest im Widerspruchsverfahren eine umfassende Pflicht zur Mitwirkung bei der Überprüfung der Behandlungsfälle zukommt. Dazu gehört auch die medizinische Begründung, warum die Leistung im Rahmen der Notfallbehandlung relevant war.

Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 13.05.2020 (- B 6 KA 6/19 R -) nun unter Verweis auf § 131 Abs. 5 SGG klargestellt, dass in diesen Fällen die Gerichte die Bescheide der Kassenärztlichen Vereinigung nicht einfach aufheben und zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes an die Kassenärztlichen Vereinigungen zurückweisen darf, sondern den Sachverhalt selbst aufzuklären haben. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Nach dem BSG ist die Kassenärztliche Vereinigung grundsätzlich berechtigt, Abrechnungen von Krankenhäusern über durchgeführte Notfallbehandlungen zu berichtigen, wenn Leistungen abgerechnet worden sind, die nicht zum Spektrum zulässiger Notfallbehandlungen gehören. Das klagende Krankenhaus hatte in dem zu entscheidenden Sachverhalt eine sehr große Bandbreite an Laborparametern abgerechnet, die in diesem Umfang offensichtlich nicht zur Basisversorgung im organisierten Notdienst gehören. Es ist dann aber nach dem BSG im Rahmen der Amtsermittlung nicht Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung, eine offensichtlich zumindest teilweise falsche Abrechnung daraufhin zu überprüfen, ob hieraus einzelne erbrachte Laborleistungen möglicherweise unter Beachtung des engen Leistungsspektrums von Notfallbehandlungen erforderlich waren. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung dann auch das Krankenhaus im Verwaltungsverfahren darauf hingewiesen hat, dass die Notwendigkeit der Laboruntersuchungen im Einzelfall belegt werden muss und das Krankenhaus insoweit ihren Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen ist, war die Kassenärztliche Vereinigung zur weiteren Sachaufklärung nicht verpflichtet. Schon aus diesem Grund waren die Voraussetzungen einer Zurückverweisung an die Verwaltung nach § 131 Abs. 5 SGG nach Ansicht der Richter in Kassel nicht erfüllt.

Die Entscheidung ist durchaus zu begrüßen, weil damit der lange Umweg über die Neubescheidung durch die Kassenärztliche Vereinigungen vermieden wird. Ob die oft umfangreiche Sachverhaltsaufklärung durch die überforderten Sozialgerichte allerdings schneller ist, bleibt abzuwarten. Zumindest ist der Rahmen geklärt, in welchen die verbindliche Aufklärung des notwendigen Inhalts der  ambulanten Notfallbehandlungen stattfindet. Dabei wird spannend, welche inhaltlichen Kriterien die Gerichte an die medizinische Notwendigkeit einzelner Leistungen an die Notfallbehandlungen entwickeln, weil die inhaltlichen Bewertungskriterien der Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung oft im Dunkeln bleiben. Begrüßenswert ist, dass das BSG durch den Hinweis auf die notwendige Aufklärung des medizinischen Sachverhalts durch das Gericht auch eine Präklusion des Krankenhauses mit weiteren Sachvortrag im gerichtlichen Verfahren verneint, selbst wenn das Krankenhaus im Verwaltungsverfahren seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen ist.

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