Mindestmengen: Prognose nach neuer Rechtslage

Die Mindestmengenregelungen für Krankenhäuser wurden durch das Krankenhausstrukturgesetz Ende des Jahres 2015 derart reformiert, dass eine jährliche Darlegungspflicht der Häuser im Rahmen einer Prognose gegenüber den Kassen eingeführt wurde. Die Kassen können die Prognose bei berechtigtem Zweifel widerlegen. Dies führt zu einem Leistungsverbot des Krankenhauses. Mit der Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 16.06.2020, Az.: L 16 KR 64/20) wurde nun erstmalig in einer Berufungsinstanz über die Mindestmengenprognosen nach neuem Recht geurteilt. Das klagende Krankenhaus wollte auch im Jahr 2020 komplexe Operationen an der Speiseröhre anbieten. Diesbezüglich prognostizierte es im Juli 2019 das Erreichen der erforderlichen Mindestmenge von zehn Operationen im Folgejahr. Als Grundlage dienten die Vorjahreszahlen (zehn Eingriffe) sowie die geplanten Operationen im laufenden Jahr. Diese Prognose bezweifelten die Krankenkassen und stellten auf die aktuelle Leistungsmenge der letzten vier Quartale (Quartal 3/18 bis einschließlich Quartal 2/19) ab. Nach diesen Kennzahlen wurde die Mindestmenge nicht erreicht (lediglich 6 Operationen). Allein dies sei aus Sicht der Kostenträger maßgeblich. Das Landessozialgericht stellte die Rechtswidrigkeit des Widerlegungsbescheides der Krankenkassen fest. Das Krankenhaus habe die Prognose auf fehlerfreier Grundlage getroffen. Die Mindestmengenregelungen stellten ausdrücklich auf das „vorangegangene Kalenderjahr“ ab und nicht auf die Leistungen der letzten vier Quartale. Eine solche Sichtweise verkehre die Mindestmengenregelung ins Gegenteil. Krankenhäuser müssten vielmehr die Möglichkeit haben, auch bei Unterschreitung der Mindestmenge im Vorjahr eine positive Prognose abzugeben. Dafür reiche es aus, dass die neueren Zahlen in diese Richtung zeigten, wobei auch konkret geplante Operationen berücksichtigt werden könnten. Dies sei gerade Wesen einer in die Zukunft blickenden Prognose. In prozessualer Hinsicht wurde bestätigt, dass die Klage eines Krankenhauses gegen die Widerlegung der Krankenkasse aufschiebende Wirkung hat. Damit sind Krankenhäuser nach Klageerhebung grundsätzlich weiterhin auch dann zur Leistungserbringung berechtigt, wenn die Prognose zur Erreichung der Mindestmenge im Streit steht. Ob das Krankenhaus jedoch im weiteren Verlauf Rückzahlungsverpflichtungen befürchten muss, ist eine Frage des Einzelfalls. Der Senat hat die Revision zum Bundessozialgericht u.a. wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Auslegung des Merkmals „vorausgegangenes Kalenderjahr“ zugelassen. Das Urteil des Landessozialgericht ist also noch nicht rechtskräftig.