Finanzierung von Kliniken: Es krankt am System

Kitzingen Die Mitarbeiter der Klinik Kitzinger Land kämpfen für mehr Lohn. Eine Forderung, die auch die beiden Vorstände der Klinik und Landrätin Tamara Bischof nachvollziehen können. Applaus alleine macht die Krankenpfleger schließlich nicht glücklich. Doch die Wurzel allen Übels liegt im System. „Das Abrechnungssystem für Kliniken muss dringend reformiert werden“, fordert Landrätin Bischof. Die Klinikvorstände Thilo Penzhorn und Dr. Uwe Pfeiffle erklären, warum.

Dr. Pfeiffle: (lacht) Das ist unmöglich. Das System ist äußerst kompliziert, wie ein Puzzle aus 1000 Teilen. Daran wirken unter anderem 134 gesetzliche Krankenkassen, 16 Landeskrankenhausgesellschaften und die Vertreter von unterschiedlichen Ärzteschaften mit.

Pfeiffle: Zumindest, wenn es um die bundesweite Systematik geht. Bei unseren eigenen, jährlichen Budgetverhandlungen haben wir vier Verhandlungspartner: die AOK, die Betriebskrankenkasse, den Verband der Ersatzkassen und die Landwirtschaftliche Krankenkasse.

Pfeiffle: Das ist historisch gewachsen. Nach dem Zweiten Weltkrieg waren Krankenhäuser staatlich finanziert, dann ist der Einfluss der Kassen stetig gewachsen. 1972 wurde die duale Finanzierung beschlossen. Von da an war das Bundesland für die Investitionskosten zuständig und die Kassen für die Betriebskosten.

Pfeiffle: Leider zieht sich der Staat seither immer weiter aus der Förderung zurück. Waren es anfänglich hundert Prozent, erhalten wir jetzt für den Umbau der Klinik rund 55 Prozent Förderung.

Pfeiffle: Wir werden unsere Eigenmittel komplett aufbrauchen, über den dann noch verbleibenden Finanzierungsanteil stimmen wir uns mit dem Landkreis ab.

Penzhorn: Dieser Prozess ist recht komplex, denn die Beträge sind ja nicht fix. Zwei Drittel der Ausgaben liegen ja noch vor uns. Wir sind aber sehr froh, dass der Landkreis Kitzingen seiner kommunalen Klinik einen hohen Stellenwert einräumt. Grundsätzlich wird alles dafür getan, den Betrieb und den Fortschritt der Klinik zu fördern.

Pfeiffle: Leider schiebt der Staat bei den Investitionskosten die Verantwortung immer weiter auf die Kommunen beziehungsweise die Kliniken ab.

Pfeiffle: Wir haben Geld zurückgelegt. In den Anfangsjahren der Klinik hatten wir kaum Investitionskosten. Und die Erlös-Situation war eine ganz andere. Heutzutage wäre es gar nicht möglich, große Gewinne zu erzielen. Zumal sie gedeckelt sind.

Pfeiffle: Als die Klinik eröffnet wurde, vor rund 35 Jahren, brachte jedes belegte Bett Erlöse. Alle Kliniken erhielten damals Tagessätze pro belegtem Bett. Seit 2004 müssen wir für jede Behandlung eine Pauschale abrechnen. Eine Geburt bringt beispielsweise rund 1800 Euro, ein Blinddarm rund 2100 Euro.

Pfeiffle: Schon, aber wir werden nur noch für jeden konkreten Einsatz bezahlt. Was ist mit den Vorhaltekosten? Ein Ärzte- und OP-Team muss auch nachts da sein – egal, ob was passiert oder nicht. Stellen Sie sich vor, die Feuerwehr würde nur pro Einsatz bezahlt.

Pfeiffle: Keineswegs. Nach Einführung der neuen Systematik wurden immer mehr Kliniken defizitär. Im Jahr 2010 waren es 20 Prozent der bayerischen Kliniken, 2012 waren bereits 47 Prozent der bayerischen Krankenhäuser defizitär. Schauen Sie mal unter www.kliniksterben.de, wie viele Kliniken und Abteilungen seither schließen mussten.

Pfeiffle: Ich könnte diesen Ansatz im Ruhrgebiet verstehen, wo es tatsächlich sehr viele Krankenhäuser auf engem Raum gibt. Aber hier? Die Krankenkassen haben eine Simulation entwickelt. Da kann man sehen, was passiert, wenn eine Klinik schließt.

Pfeiffle: Geht es nach dem Simulator, wäre die Uni-Klinik in Würzburg nicht systemrelevant.

Pfeiffle: Das Argument lautet: Es gibt ja genügend andere Kliniken in der Stadt, die innerhalb von 30 Minuten zu erreichen wären.

Pfeiffle: Der einzige. Für uns ist das immerhin eine gute Nachricht. Rund 800 Menschen aus unserem Verbreitungsgebiet müssten länger als 30 Minuten fahren, um in eine andere Klinik zu kommen, wir sind demnach relevant.

Pfeiffle: Die entscheidenden Fragen werden in dem Simulator der Krankenkassen jedenfalls nicht abgedeckt.

Pfeiffle: Gute Frage. Wir könnten den Fallwert erhöhen, die Leistungen mehren, ambulante Leistungen anbieten oder bei den Personalkosten sparen. Das alles bringt uns nicht weiter. Die Kosten und die Erstattung klaffen immer weiter auseinander.

Pfeiffle: Die Personalkosten machen rund 70 Prozent unseres Budgets aus. Wenn jetzt der Basisfallwert für eine Behandlung um 2,65 Prozent angehoben wird und damit unsere Vergütung, kann das die Kostensteigerung niemals auffangen. So sehr ich die Forderungen der Beschäftigten nachvollziehen kann. Sie bringen uns in wirtschaftliche Not.

Pfeiffle: Viele Möglichkeiten sehe ich nicht, wenn wir die Qualität halten wollen. Wir haben die Abläufe bereits neu strukturiert. Früher haben wir bei fast jeder Knie-OP draufgelegt. Jetzt bestellen wir die Patienten erst am Tag der OP ein und haben vorher schon einen Platz in der Reha für sie organisiert. Das spart Zeit.

Pfeiffle: In unserer Branche auf jeden Fall. Wir werden im Jahr sehr oft vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft. Dabei geht es fast ausschließlich um die Behandlungsdauer. Aus wirtschaftlicher Sicht ist es nicht erwünscht, die Patienten möglichst lange im Haus zu behalten. Aus medizinischer Sicht ist es aber manchmal notwendig.

Penzhorn: Grundsätzlich spart die Krankenkasse einen Teil der Fallpauschale ein, wenn der MDK feststellt, dass die Verweildauer aus seiner Sicht zu lang war. Insofern ist es aus der Sicht der Kasse lukrativ, viele Prüfaufträge zur Verweildauer an den MDK zu geben. Die daraus resultierenden Erlöseinbußen für die Kliniken sind aber fatal. Diese Prüfsystematik kostet immens viel Geld und bindet viele Ressourcen.

Penzhorn: Sicher. Der MDK beschäftigt Ärzte und Pflegekräfte. In den Kliniken fehlen die. Das Prüfsystem ist nach unserem Eindruck von den Kassen geldgetrieben vorherbestimmt und Misstrauen ist dabei das Leitmotiv. Aus unserer Sicht muss sich das dringend ändern.

Pfeiffle: Wie gesagt, das System ist sehr komplex. Aber es gibt tatsächlich nur eine kurze Gewinnspanne beziehungsweise Spanne der Kostendeckung. Wenn wir Patienten vor der so genannten mittleren Verweildauer entlassen, machen wir Gewinn, ansonsten nicht.

Pfeiffle: Die Budgetplanungen laufen immer im Voraus. Am Ende des Jahres werden die vereinbarten mit den tatsächlich erbrachten Leistungen abgerechnet. Wir hatten in den Jahren 2016 und 2017 rund 3600 Leistungen, die wir gar nicht abrechnen konnten.

Pfeiffle: Weil sich nicht alles planen lässt. Da kommen Patienten Tage nach ihrer Entlassung unangemeldet und wollen sich noch einmal checken lassen. Die müssen wir zum Haus- oder Facharzt zurückschicken, der ist zuständig, trotzdem haben wir damit erst einmal zeitlich Ressourcen gebunden. Da wird ein junger Mann um 23.40 Uhr eingeliefert, weil er sich die Hand gebrochen hat. Wir haben ihn natürlich dabehalten. Laut MDK hätten wir ihn wieder wegschicken und am nächsten Tag um 8 Uhr zur OP einbestellen müssen, um die Kosten für die Nacht zu sparen.

Pfeiffle: Ja, 2019 waren es beispielsweise noch 900.000 Euro, allerdings sind dabei die Abschreibungen für den Eigenanteil aus dem ersten Bauabschnitt noch nicht voll eingerechnet. Wenn sich die in Zukunft als Kosten niederschlagen, schmilzt der Gewinn auf Null oder wir gehen ins Minus. Auch da ist das System im Übrigen ungerecht. Kommt es zu einer Mehrung an Leistungen, werden uns 65 Prozent dieses Erlöses abgezogen. Sollten wir weniger Erlöse erzielen als vereinbart, werden uns nur 40 Prozent belassen.

Pfeiffle: 2020 ist wegen Corona ein absolutes Ausnahmejahr. Wir sind gespannt, mit welchem Betrag wir für die Bereitstellungen der Leistungen vergütet werden.

Pfeiffle: Die Vorhaltekosten für Häuser wie unsere müssen ersetzt werden – gerade im ländlichen Bereich. Ich kann da nur wieder an die Feuerwehren erinnern. Egal, ob es brennt oder nicht: Die Geräte müssen gewartet, das Personal einsatzbereit sein. Das muss berücksichtigt werden.

Pfeiffle: Das können sie sowieso. Wie gesagt: Ich gönne den Mitarbeitern eine Lohnerhöhung, aber wir bekommen sie nicht refinanziert. Sinnvoller für alle Seiten wären meines Erachtens Freibeträge für systemrelevante Berufe. 1000 Euro vom Gehalt steuerfrei beispielsweise. Dann würden die Nettoverdienste tatsächlich hochgehen. Mit dem schönen Nebeneffekt, dass sich wieder mehr Menschen für soziale Berufe interessieren würden. Der bundesweite Personalmangel ist nämlich die nächste Baustelle, die wir zu bearbeiten haben.