Bundessozialgericht

Verhandlung B 1 KR 11/20 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Behandlung - Schockraum

Verhandlungstermin 18.05.2021 11:30 Uhr

Terminvorschau

C. Trägergesellschaft S. mbH ./. Techniker Krankenkasse
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte K. (Versicherte) wurde am 15.2.2015 um 05:40 Uhr mit dem Rettungswagen in die Neurologie der von der Klägerin betriebenen Klinik eingeliefert. Sie war bewusstseinsgestört, machte unkontrollierte Bewegungen und erbrach sich. Um 05:51 Uhr erfolgte eine labortechnische Untersuchung und wegen unklarer Vigilanzminderung und Ausschluss von Blutung/Ischämie eine Computertomografie (CT) des Schädels. In der CT fand man bilateral ein subdurales Hämatom, teilweise mit frischem Blut. Im weiteren Verlauf war die Versicherte bewusstseinsgestört und nicht ansprechbar. Sie bewegte initial spontan alle Extremitäten. Bei fehlenden Schutzreflexen wurde sie in den Schockraum verbracht und dort intubiert sowie beatmet. Gegen 06:50 Uhr wurde die Versicherte in die Neurochirurgie des Klinikums Saarbrücken in Begleitung eines Arztes verbracht. Dort wurde sie noch am selben Tag operiert und am 23.2.2015 entlassen. Das Krankenhaus berechnete der Beklagten eine stationäre Behandlung (1127,55 Euro; DRG B70I <Apoplexie, ein Behandlungstag>). Die Krankenkasse wies die Rechnung zurück, weil ein stationärer Aufenthalt der Versicherten nicht vorgelegen habe, zahlte aber versehentlich und verrechnete den Betrag mit unstreitigen Forderungen.

Das SG hat die Klage auf Zahlung von 1127,55 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das LSG hat den Gerichtsbescheid des SG aufgehoben und die Krankenkasse antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Die Versicherte sei ungeachtet der kurzen Dauer bereits im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt worden. Die hierfür maßgebliche Aufnahmeentscheidung sei von den Krankenhausärzten jedenfalls konkludent getroffen worden, indem die Versicherte im Schockraum behandelt worden sei. Bei einer Intervention in einem Schockraum handele es sich um eine intensivmedizinische Maßnahme, die nur als stationäre Behandlung qualifiziert werden könne.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG sowie § 17b KHG. 

Vorinstanzen:
Sozialgericht für das Saarland - S 23 KR 491/15, 07.12.2017
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 2/18, 23.07.2019

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/21.

Terminbericht

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das klagende Krankenhaus hat für die der Versicherten erbrachten Leistungen keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil die Versicherte dort nicht stationär behandelt wurde. Es handelte sich um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen ist.

Die stationäre Behandlung unterscheidet sich von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese Eingliederung erfolgt durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder in die ambulante Weiterbehandlung, liegt eine stationäre Behandlung nicht vor. Dies gilt auch in Fällen, in denen - wie hier - Versicherte als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert werden.

Die Versicherte wurde danach im Krankenhaus der Klägerin nicht stationär behandelt, sondern nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchung und Stabilisierung ihres Zustandes, ua mittels künstlicher Beatmung, an ein anderes Krankenhaus zur dortigen Aufnahme der stationären Behandlung verwiesen. Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 19/21.

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