Spitäler, die vom Kanton Zürich mitfinanziert werden, sollen nicht alle Eingriffe durchführen können
Am Montag hat der Zürcher Kantonsrat das neue Spitalgesetz verabschiedet. Viele Punkte waren umstritten.
Nicht mehr als eine Million Franken dürfen Kaderärzte an den kantonalen Spitälern verdienen.
Es geht um das Patientenwohl, die Qualität der Gesundheitsversorgung und nicht zuletzt um viel Geld. Viele Paragrafen im neuen Zürcher Spitalgesetz waren umstritten, die Parteien hatten zahlreiche Minderheitsanträge zum 65-seitigen Gesetzesentwurf der Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli (svp.) gestellt. In mehreren Sitzungen widmete sich das Parlament der Vorlage. Diesen Montag wurde das Gesetz in der Schlussabstimmung mit 131 zu 40 Stimmen angenommen.
Die SP stimmte gegen das Gesetz. Sie hatte gefordert, über denjenigen Teil des Gesetzes, der nur die kantonalen Spitäler betrifft, separat abzustimmen. Es handle sich um zwei – genaugenommen sogar fünf – Gesetze, so begründete der SP-Kantonsrat Andreas Daurù den Antrag, der am Schluss jedoch nicht durchkam. Während es den linken Parteien gelungen war, im Teil über die einzelnen Spitäler viele ihrer Forderungen wie etwa den Lohndeckel durchzubringen, unterlagen sie im allgemeinen Teil zur Spitalplanung und Finanzierung mit den meisten ihrer Anträge. Daurù sprach denn auch von einem «neoliberalen Gesetz».
Ähnlich war es schon Mitte Mai in der Eintretensdebatte gewesen. Während die linken Parteien die Ökonomisierung des Gesundheitswesens kritisierten, sprachen sich die Bürgerlichen für einen Wettbewerb zwischen den Spitälern aus. Die FDP-Kantonsrätin Bettina Balmer sagte: «Der Wettbewerb soll nicht auf Kosten der Patienten geführt werden, sondern im Gegenteil zur Qualität der Gesundheitsversorgung beitragen.»
Die linken Parteien befürchten hingegen, dass der Wettbewerb nicht zu mehr Qualität, sondern zu mehr Quantität führen wird, denn mit Eingriffen verdienten die Spitäler Geld. Kaspar Bütikofer von der AL warnte vor einer Überversorgung: «Man kann nur rentabel wirtschaften, wenn man eine Wachstumsstrategie verfolgt.» Fast jedes vierte Spitalbett stehe heute leer. Der Druck, die Investitionen zu amortisieren, steige. Auch Andreas Daurù (sp.) plädierte dafür, falsche Anreize zu eliminieren.
Das waren die zentralen Streitpunkte in den Debatten ums Spitalgesetz:
Inhaltsverzeichnis
Einschränkungen für Listenspitäler
Listenspitäler dürfen keine stationären Leistungen des Leistungskatalogs anbieten, für die sie keinen Leistungsauftrag haben. Das hat der Kantonsrat am Montag entschieden, nachdem der AL-Kantonsrat Kaspar Bütikofer einen Rückkommensantrag gestellt hatte.
Der Regierungsrat hatte in seinem Gesetzesentwurf diesen Passus bereits vorgesehen. Damit soll ein Überangebot verhindert und die Qualität gesichert werden. Im Rat hatten GLP, SVP und FDP dann aber dafür gestimmt, die Formulierung zu streichen. Die Änderung hätte bedeutet, dass Listenspitäler bei zusatzversicherten Patienten auch Behandlungen ohne entsprechenden Leistungsauftrag hätten durchführen dürfen.
Bei der Abstimmung über den Rückkommensantrag überlegte es sich die FDP aber anders. Kantonsrätin Bettina Balmer (fdp., Zürich) sagte: «Wir werden auch mit einer weniger liberalen Version leben, damit nicht das ganze SPFG (Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz) scheitert.» Im Gegenzug erwarte man, dass die SP kein Referendum ergreife.
Lohndeckel für Kaderärzte
Der Zürcher Kantonsrat führt eine Lohnobergrenze von einer Million Franken für Kaderärzte in kantonalen Spitälern ein, zu welchen auch das Zürcher Universitätsspital zählt. Die Frage hatte bereits in der vorberatenden Kommission zu intensiven Diskussionen geführt. Die SVP und die FDP lehnten den Lohndeckel ab, während den linken Parteien der Vorschlag des Regierungsrates nicht weit genug ging. SP und EVP wollten, dass die Lohnobergrenze auch allfällige Lehr- und Forschungstätigkeiten an der Universität Zürich umfasst. Die Grünen wollten den Deckel gar bei 750 000 Franken ansetzen.
Nora Bussmann (gp., Zürich) sagte, dass aus ihrer Sicht 750 000 Franken ein guter und durchaus vertretbarer Lohn sei. Das seien ja immerhin gut 60 000 Franken pro Monat und zehn Mal so viel, wie eine Pflegefachkraft verdiene. Zudem habe das Lausanner Unispital seinen Lohndeckel bei 550 000 Franken angesetzt.
Die Mitte votierte derweil für einen Lohndeckel in der Höhe von einer Million Franken. Lorenz Schmid (Männedorf) räumte zwar ein, dass man damit nicht viel Geld spare, denn nur wenige Ärzte in den kantonalen Spitälern verdienten mehr. Aber man setze ein Zeichen, fördere Unternehmenswerte wie Bescheidenheit oder den Dienst für das Allgemeinwohl. «Die hohen Einkommen haben unsere Finanzbranche verseucht, sie sollen nicht auch noch unser Gesundheitswesen verseuchen», sagte Schmid.
Auch bei der SVP war man zwar der Meinung, dass Lohnexzesse verhindert werden müssten, eine fixe Zahl ins Gesetz zu schreiben, sei dazu aber nicht der richtige Weg, meinte Lorenz Habicher (Zürich). Das sah auch Jörg Kündig (fdp., Gossau) so. Für die Festlegung der Löhne gebe es ein Personalreglement. Zudem müsse ein Spital für die besten Ärzte auch gute Löhne bezahlen können.
Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli meinte, dass eine Million Franken immer noch ein sehr guter Lohn sei. «Tiefer sollte er nicht sein, wenn das Unispital Weltspitze bleiben will.» Die Mehrheit des Rates folgte ihr am Ende.
Weniger Boni für die Ärzte
Das Parlament hat den Ärzten in den kantonalen Spitälern nicht nur eine Lohnobergrenze gesetzt, sondern beschränkt neu auch deren Boni.
Ein Teil der Erträge aus ärztlichen Zusatzleistungen floss bisher in den kantonalen Spitälern in einen sogenannten Klinikpool. Das Geld aus diesem Pool wurde als Zusatzhonorar an die Kaderärzte verteilt. Der Regierungsrat und die zuständige Kommission beantragten, diese Erträge neu vollumfänglich in die Betriebsrechnung der kantonalen Spitäler und nicht mehr in die Klinikpools fliessen zu lassen. Der Regierungsrat und die Kommissionsmehrheit wollten zudem, dass der variable Lohnanteil der Kaderärzte nur noch maximal 30 Prozent ihres Gesamtlohnes betragen darf. Die SP und die Grünen wollten die Boni ganz streichen und stattdessen ein Fixlohnsystem einführen.
Nora Bussmann begründete dies damit, dass variable Löhne Fehlanreize setzten, auch wenn sie nur noch 30 Prozent betragen würden. Einerseits werde damit die Einzelperson ins Zentrum gestellt statt das Team. Andererseits führe dies auch dazu, dass Ärzte mehr Behandlungen durchführten als nötig.
Jörg Kündig entgegnete, dass variable Lohnbestandteile wichtige Führungselemente seien. Dies teilte auch die Mehrheit des Parlaments. Um Fehlanreize zu beheben, sollen die Boni künftig aber nicht mehr nur an der Zahl der durchgeführten Behandlungen bemessen werden. So wird im Gesetz neu festgehalten, dass auch die Qualität des Spitals und der Klinik bonusrelevant sein soll.
Bonus für das Personal
Einerseits kürzt der Kantonsrat den Kaderärzten in den kantonalen Spitälern die Boni, andererseits spricht er dem übrigen Personal einen neuen Bonus zu. Dieser wird aus den Einnahmen der ärztlichen Zusatzleistungen bezahlt, also aus dem Geld, welches die Spitäler mit zusatzversicherten Patienten verdienen.
Der Grundsatz war im Parlament unumstritten, Diskussionen gab es aber um die Höhe des Bonus. Der Regierungsrat sprach sich für einen Beitrag von 5 Prozent der Erträge aus ärztlichen Zusatzleistungen aus. Am Zürcher Universitätsspital wären dies im Jahr 2019 1000 Franken pro Person gewesen. Damit wären auch SVP und FDP einverstanden gewesen. Die vorberatende Kommission hat stattdessen vorgeschlagen, dass der Bonus zwischen 5 und 10 Prozent betragen soll, zumal die Einnahmen schwanken und auch in den verschiedenen kantonalen Spitälern nicht überall gleich hoch sind.
Die SP verlangte einen Bonus von 20 Prozent, denn die Leistungen in einem Spital seien eben Teamleistungen, sagte Esther Straub (Zürich). In der Pandemie habe man nun ja gesehen, wie verantwortungsvoll die Arbeit der Reinigungskräfte und wie gross die Leistung des Pflegepersonals sei. Diese Personen dürfe man nicht einfach mit 5 Prozent abspeisen.
Die Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli hielt dem entgegen, dass eine Einmalzulage von 1000 Franken durchaus eine gute Summe sei. Man habe sich bewusst für einen Betrag entschieden, der eben mehr sei als ein kleiner Zustupf im Wert von zwei Kinoeintritten, der aber auch nicht zu einem eigentlichen Lohnbestandteil werden solle.
Das Parlament hat sich am Ende für den Kompromiss entschieden. Das nichtärztliche Personal wird an den kantonalen Spitälern künftig einen Bonus von 5 bis 10 Prozent aus den Einnahmen der ärztlichen Zusatzleistungen erhalten.
Mehr Subventionen für Spitäler
Der Kantonsrat will Spitäler stärker subventionieren. Gewisse Leistungen von Spitälern, Psychiatrien oder Reha-Kliniken sind durch die Fallpauschale oder die geltenden Tarife heute nur mangelhaft gedeckt. Der Regierungsrat hat im Spitalgesetz deshalb vorgeschlagen, die Subventionen auszuweiten. Bisher konnten stationäre und ambulante Leistungen nur für unter 18-Jährige subventioniert werden, neu soll dies auch für Erwachsene möglich sein.
Die Mehrheit der vorberatenden Kommission hatte dies noch abgelehnt. Unterstützt wurde der Regierungsrat im Parlament jedoch von SP, Grünen, GLP und EVP. So sagte SP-Kantonsrat Andreas Daurù (Winterthur), dass es darum gehe, sinnvolle Behandlungen beispielsweise in der Altersmedizin zu erhalten. Seien diese für die Spitäler ein Verlustgeschäft, würden sie unter Umständen künftig nicht mehr angeboten oder nur noch für Zusatzversicherte. «Gerade im ambulanten Bereich sind das Leistungen, die uns in Zukunft auch dabei helfen können, Kosten zu senken.»
Lorenz Habicher (svp., Zürich) räumte zwar ein, dass gewisse Behandlungen nicht ausreichend finanziert würden. «Das Problem sollten wir aber nicht über Subventionen regeln, sondern über die Tarife.» Mit Subventionen, die dann nachträglich vom Parlament im Budget bewilligt werden müssten, fehlten dem Kantonsrat die Steuerungsmöglichkeiten. Und auch Bettina Balmer (fdp., Zürich) sprach sich dagegen aus, der Gesundheitsdirektion einen «Blankocheck» zu geben. Die Subventionen könnten zudem zu einer Wettbewerbsverzerrung führen, wenn ambulante Leistungen von Spitälern unterstützt, jene von Hausärzten aber nicht subventioniert würden.
Gesundheitsdirektorin Rickli wehrte sich. Es gehe hier sicher nicht um einen Blankocheck, im Budget werde ja klar ausgewiesen, was subventioniert werde. «Und es ist auch nicht so, dass der Regierungsrat gerne Geld für unnütze Dinge ausgeben will.» Als unterstützungswürdiges Angebot erwähnte sie die teilstationäre Rehabilitation. Bei dieser übernachten die Patienten zu Hause. Durch die Tarife seien aber nur die Behandlungen gedeckt, nicht die Transportkosten. Dies führe dazu, dass die Patienten dann einfach stationär behandelt würden und in der Klinik übernachteten. «Und das kommt uns am Ende teurer zu stehen.»
Die Mehrheit des Kantonsrates sprach sich schliesslich im Sinne des Regierungsrats für zusätzliche Subventionen aus.
Mindestanteil von Allgemeinversicherten
Der Zürcher Kantonsrat will keinen Mindestanteil von Allgemeinversicherten im Gesetz festschreiben. Das hat eine Mehrheit im Parlament am Montagmorgen beschlossen. SP, Grüne, EVP und die Mitte hatten mit ihren Anträgen das Nachsehen.
In der Schweiz gilt die freie Spitalwahl, als Patient kann man sich also aussuchen, wo man sich behandeln lassen möchte. Spitäler, die einen Leistungsauftrag vom Kanton haben, müssen Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus aufnehmen. Lukrativ ist allerdings die Behandlung von Personen mit einer Zusatzversicherung. Der Anteil der Zusatzversicherten unterscheidet sich stark zwischen den Spitälern. Bei der Klinik Hirslanden lag er 2019 bei 65 Prozent, bei allen Zürcher Listenspitälern sind es im Durchschnitt 26 Prozent.
Lorenz Schmid begründete seinen Antrag für einen Mindestanteil an Allgemeinversicherten damit, dass sich einige Spitäler verstärkt auf Zusatzversicherte konzentrierten. «Wir wollen das Rosinenpicken unterbinden», sagte er.
Die GLP-Kantonsrätin Claudia Hollenstein sprach sich gegen Quoten aus, weil diese die freie Spitalwahl verletzten. Spitäler, die den Anteil an Zusatzversicherten überschritten, müssten lukrative Patienten ablehnen. Es drohe eine Abwanderung der Zusatzversicherten in andere Kantone. Es seien aber just diese Patienten, die die Gesundheitsversorgung querfinanzierten.
Vergütungssystem
Die Menge und Art der Behandlungen soll sich nicht wesentlich auf die Vergütung der Ärzte auswirken. Diesen Antrag des Regierungsrats hat der Kantonsrat mit einer deutlichen Mehrheit angenommen. Lorenz Schmid, der sich für den Antrag aussprach, argumentierte damit, dass die Kosten gebremst werden müssten. Die Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli sagte, dass es darum gehe, Fehlanreize zu vermindern.
Gegen den Paragrafen votierten die SVP und die FDP. «Hier versteckt sich ein Fixlohnsystem», sagte Lorenz Habicher (svp.). Das Gesundheitssystem sei ohnehin stark reglementiert, und Leistung müsse sich lohnen. Rückenwind bekam er von Bettina Balmer (fdp.). Kliniken dürften nicht für Exzellenz bestraft werden, sagte sie. Eine ungerechtfertigte Mengenausweitung sei ein No-Go, entscheidend sei aber eine gute Indikationsqualität, also die Angemessenheit und Notwendigkeit medizinischer Eingriffe.
Gesamtarbeitsvertrag
Der Kantonsrat hat sich gegen einen Gesamtarbeitsvertrag für das Spitalpersonal ausgesprochen. Die SP wollte, dass nur Spitäler, die über einen solchen verfügen, auf die Spitalliste aufgenommen werden. Damit sollten die Arbeitszeiten und die Löhne des Spitalpersonals verbessert und Gesundheitsberufe attraktiver gemacht werden. Die Grünen und die EVP unterstützten den Antrag.
Am Ende obsiegte jedoch eine Mehrheit aus SVP, GLP und FDP. Die GLP-Kantonsrätin Claudia Hollenstein verwies auf den herrschenden Personalmangel. «Die Spitäler sind auf Personal angewiesen und müssen dafür sorgen, dass die Menschen dort arbeiten wollen», sagte sie. Ein Gesamtarbeitsvertrag sei daher nicht nötig.
Experimentierartikel
Auch den Experimentierartikel schickte das Parlament bachab. Die Kommissionsmehrheit hatte einen solchen vorgesehen mit dem Ziel, neue Versorgungsmodelle in einem klar definierten Setting auf ihre Tauglichkeit prüfen zu können. Innovationen sollten schneller und gezielter eingebracht werden können, statt gleich das ganze System umzustellen.
Die SVP, die GLP und die Mitte sprachen sich gegen den Experimentierartikel aus. Sie störten sich unter anderem daran, dass die Leistungsaufträge unabhängig vom Bedarf hätten erteilt werden können. Auch die Gesundheitsdirektorin Natalie Rickli votierte gegen den Experimentierartikel: «Der Kanton darf keine Leistungsaufträge erteilen, ohne den Bedarf abzuklären.» Aus diesem Grund sei der Experimentierartikel bis auf die Änderung des Gesetzes auf Bundesebene wirkungslos.
Maximale Fallzahlen
Im neuen Spitalgesetz werden keine maximalen Fallzahlen für bestimmte Leistungsbereiche vorgegeben. Weil Spitäler von der Fallpauschale abhängig sind, ist es für sie attraktiv, häufig zu operieren. Deshalb wollten SP, Grüne, Mitte und EVP, dass den Spitälern vorgeschrieben wird, wie viele Eingriffe sie in bestimmten Leistungsbereichen vornehmen dürfen. Wenn sie mehr operieren, sollten ihnen die zusätzlichen Eingriffe nur noch mit einem verminderten Tarif vergütet werden. So wollten die Parteien verhindern, dass die Spitäler aus finanziellem Interesse unnötige Operationen machen. «Wir brauchen eine gesetzliche Grundlage, um verhindern zu können, dass die Kosten aus dem Ruder laufen», sagte Lorenz Schmid (Mitte).
Der Präsident der zuständigen Kommission, Benjamin Fischer (svp.), sprach sich im Namen der Kommissionsmehrheit gegen den Vorschlag aus. Die freie Spitalwahl würde durch einen solchen Paragrafen eingeschränkt, da Spitäler beim Erreichen der Quote Patienten ablehnen würden. Das könne zur Folge haben, dass diese in andere Kanton ausweichen würden. Auch FDP, GLP und AL sprachen sich gegen degressive Tarife aus.
