BSG erklärt intensive Notfallbehandlung im Schockraum zur ambulanten Behandlung
24Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei.
Nach dem BSG unterscheide sich die stationäre Behandlung von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese Eingliederung erfolgt durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese nicht nur der Klärung, ob eine stationäre Behandlung erforderlich sei, sondern auch der Frage, ob die Behandlung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sei. Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder in die ambulante Weiterbehandlung, liegt eine stationäre Behandlung nicht vor. Dies gilt nach dem BSG auch in Fällen, in denen Versicherte als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert werden und aufgrund seines Zustandes eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit zweifelsfrei feststehe.
Auch die intensivmedizinische Stabilisierung ihres Zustandes mittels künstlicher Beatmung und entsprechende Überwachung ist dann keine stationäre Behandlung, wenn nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchung der Patient an ein anderes Krankenhaus zur dortigen Aufnahme der stationären Behandlung verwiesen wird. Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.
Die Entscheidung, die bisher lediglich als Terminsbericht vorliegt, wirft zahlreiche für die Praxis schwierige Abgrenzungsfragen auf. So ist unklar wie Aufnahmeuntersuchung und Aufnahmeentscheidung von einander abgegrenzt werden sollen und durch welchen zeitlichen Rahmen die Aufnahmeuntersuchung, die nach der jetzigen Entscheidung des BSG das ganze Programm einer intensivmedizinischen Abteilung umfassen kann, begrenzt wird. Insbesondere wird die Abgrenzung schwierig werden, wenn eine intensivmedizinische Überwachung von Notfallbehandlungen länger dauert bzw. sich aufgrund kurzfristiger Verschlechterungen im Aufnahmeprozedere, die Notwendigkeit einer Verlegung ergibt. Noch problematischer ist die Auffassung des BSG, dass nun eine intensivmedizinische Notfallbehandlung von schwerstkranken Patienten im Krankenhaus, welche auch nur mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses erbracht werden kann, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V darstellt, sondern lediglich eine ambulante Notfallbehandlung. Im streitgegenständlichen Behandlungsfall wird die einstündige intensivmedizinische Versorgung des Patienten mit ca. 150,00 € vergütet. Die aktuelle Entscheidung des BSG wird daher neue Diskussionen über die Vergütung der Notfallbehandlungen im Krankenhaus auslösen.
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Die Begründung wird sehr interessant werden, wenn man sich die Rechtsprechung des 6. Senates in diesem Zusammenhang ansieht.
Sehr geehrter Herr Kollege Schroeder-Printzen,
wir haben im Revisionsverfahren mehrfach auf die dazu ergangene Rechtsprechung des 6. Senates des BSG hingewiesen, was aber den 1. Senat des BSG nicht richtig interessiert hat. Vielmehr wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus ja nicht „leer ausginge“, sondern immerhin noch den Vergütungsanspruch gegen die KV hat. Ob in der Begründung des Urteils auf diese Problematik eingegangen wird, bleibt abzuwarten.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Florian Wölk
Das ist tatsächlich ein verblüffendes Ergebnis. Man erinnere sich an die Urteilsbegründung des 3. Senats (B 3 KR 17/06 R Rn 19 vom 28.02.2007):
„Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung, wie sie der Beklagten vorzuschweben scheint, ist schon begrifflich kaum vorstellbar, …“
Dr. Hambüchen schrieb seinerzeit von einer Behandlung auf einer Intensivstation, aber der Schockraum einer Notaufnahme ist de Facto ein Intensivbett, oft sogar mit erweiterten Möglichkeiten, die über die Intensivausstattung hinaus gehen. Die Zeiten ändern sich…
Sehr geehrter Herr Salomé,
vielen Dank für die völlig zutreffende Anmerkung. Wir mussten uns in dem Verfahren sogar sagen lassen, dass die Behandlung im Schockraum „nur ein Minus“ zu einer intensivmedizinischen Behandlung sei.
Die Zeiten ändern sich wirklich…
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Es gab bereits früher Entscheidungen, dass Behandlungen in einer Notaufnahme unmittelbar zu einer Verlegung führen, nicht als stationäre Behandlung abgerechnet werden können.
Insofern ist die Rechtsprechung konsistent.
Abzurechnen wäre in dem Fall aber ein vorstationärer Fall mit Großgerätediagnostik – das mildert den finanziellen Schmerz.
Ironie ON: Wenn der Patient nicht verlegt wird, sondern in der Notaufnahme verstirbt, bleibt es ein stationärer Fall. Wäre evtl die Nicht-Handlungsalternative. Ironie OFF
Sehr geehrte Damen und Herren,
verstehe ich das richtig, dass – wenn ich mit dem Patienten/der Patientin auf die Intensivstation durchfahre, ich dort die Stabilisierung etc. durchführe (also auch das Personal und Geräte der Intensivstation nutze) und ich von dort verlege, eine stationäre Behandlung auch im Rahmen der Rechtsprechung des esten Senats (vermutlich) akzeptiert würde?
Urteil ist skandalös!
Prof. Dr. Jürgen Faiss
Geschäftsführer der Dt. Schlaganfall-Gesellschaft
Sehr geehrter Herr Sauermann,
dies wird wohl vom Einzelfall abhängen. Prinzipiell dürfte unter den dargestellten Bedingungen die Abrechnung einer stationären Behandlung aber begründbar sein. Allerdings wird erst einmal abzuwarten, ob das BSG das Kriterium der Aufnahme in den Urteilsgründen noch weiter spezifizieren wird. Das Urteil liegt ja noch nicht vor.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrter Herr Dr. Dennler,
Ihre Anmerkung ist prinzipiell richtig. Die Besonderheit besteht aber hier doch darin, dass die intensivmedizinische Behandlung im Schockraum nicht als stationäre Behandlung gesehen wird, auch wenn diese nur mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses erbracht werden kann. Die intensivmedizinische Behandlung als rein ambulante Aufnahmeuntersuchung zu definieren, ist aus unserer Sicht noch ein weiterer Schritt, der nicht unbedingt zwingend gewesen wäre und auch im gewissen Widerspruch zur Rechtsprechung des 6. Senates des BSG steht.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrter Herr Professor Faiss,
von einem Skandalurteil möchte ich hier noch nicht sprechen. Aber das Urteil wird sicherlich zu einer Vielzahl von praktischen Problemen führen, wobei in Ihrem Fachbereich sicherlich besonders schwierig sein wird, wie die Überwachung von Schlaganfallpatienten im Rahmen der neurologischen Notfallversorgung behandelt wird, wenn infolge von Verschlechterungen zeitnah Verlegungen in andere Krankenhäuser erfolgen. Hier wird viel davon abhängen, wie das BSG in der Urteilsbegründung die Kriterien für die Aufnahme zur stationären Behandlung in Abgrenzung zu einer reinen ambulanten Aufnahmeuntersuchung (z.B. kann diese auch mehrere Stunden dauern?) konkretisieren wird. Ob das BSG dies aber wirklich tun wird, bleibt abzuwarten. Dass die Rechtsprechung des BSG zur Krankenhausvergütung oft mehr Probleme schafft als löst, ist leider eine Erfahrung die wir in den letzten Jahren mehrfach machen mussten.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Interessant ist dann ja auch, wie das BSG den Transport zur definitiven Behandlung bewertet. Eine Verlegung kann es ja dann nicht sein. Also eine Rettungsfahrt, über 112 alarmiert? Hoffentlich ist ein Notarzt dabei!
Sehr geehrter Herr Dr. Bartkowski,
nach dem BSG müsste dann auch noch der Weitertransport nach der Verweisung in eine andere Klinik Teil der ambulanten Rettungskette sein.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Vielen Dank, Herr Wölk, dass Sie die Rechtsprechung in der Notfallabrechnung so engagiert und transparent begleiten! Die einzige Konstante, die ich im BSG-Urteil entdecken kann, ist der KH-Argwohn des 1. Senats, der auch durch einen Vorsitzenden-Wechsel geblieben zu sein scheint.
Sowohl die Ex-Ante-Perspektive des aufnehmenden Arztes als auch der geringe Umfang der ambulanten Notfallversorgung aus der Rechtsprechung anderer Senate gehen unter. Beide Punkte spielen in der Notaufnahme-Situation im Allgemeinen und bei der Schockraum-Versorgung im Besonderen eine wichtige Rolle. Eine Rückweisung des Falls in die vertragsärztliche Notfallversorgung wird der Qualifikation und Ausstattung der ambulanten Notfallversorgung nicht gerecht. Eine KV-Bereitschaftspraxis wäre kein alternativer Behandlungsort gewesen. Die medizinisch begründete Versorgung eines Patienten im Schockraum kann keine ambulante (vertragsärztliche) Leistung sein.
Eine vorstationäre Behandlung als Alternative ist im SGB V so nicht vorgesehen und nur in manchen Bundesländern mit entsprechenden Landesverträgen (BW, NRW) realisierbar. Die Vergütung ist relativ ähnlich (180,21 € zzgl. Labor & CT im EBM Fall, 114,02 € zzgl. Großgeräte im vorstationären Fall) und steht so oder so in keinem Verhältnis zum geleisteten Aufwand. Manchmal wünsche ich mir es wäre Eingangsvoraussetzung für die Tätigkeit als BSG-Richter im 1. Senat mal ein 24-Stunden-Praktikum auf Intensiv und ZNA zu machen, um zu merken, dass ihre Urteile nicht im leeren Raum stattfinden.
Sehr geehrter Herr Dr. Brachmann,
vielen Dank für Ihre Anmerkung. Ihren Ausführungen kann ich nur zustimmen. Es ist nach wie vor schwer verdaulich, eine intensivmedizinische Notfallbehandlung in einem Schockraum mittels Beatmung und ggf. auch Reanimation des Patienten als Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu sehen. Dies gilt umso mehr, weil die Vergütung einer stationären Behandlung wohl aktuell noch nicht in Frage stände, wenn eine Reanimation des Patienten in einem Schockraum erfolglos bliebe. Ein aus meiner Sicht absurdes Ergebnis.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Hallo Herr Wölk,
die Urteilsbegründung liegt ja nun vor. Interessant bleibt für mich der Punkt, dass der Umfang der ambulanten Notfallbehandlung, die das BSG mit der Aufnahmeuntersuchung gleichsetzt, plötzlich und wie selbstverständlich sehr viel mehr Punkte umfasst als im Urteil vom 12.12.2012. Der ganze EBM-Katalog scheint nun dazuzugehören. Wenn dem so wäre, dann könnten sich die KVen im Saarland und Westfalen-Lippe darauf gefasst machen, doch wieder alle CT-Leistungen vergüten zu müssen 😉 Und auch die KV Hessen könnte sich nicht mehr auf B 6 KA 5/12 R berufen, um Laborleistungen in der Notfallversorgung zu streichen.
Ich vermute aber, dass am Ende die Krankehäuser wieder die Verlierer sein werden und im Ping-Pong-Spiel zwischen KV und Krankenkasse mit BSG als wendehalsigem Schiedsrichter untergehen.
Viele Grüße
Matthias Brachmann
Sehr geehrter Herr Brachmann,
vielen Dank für die Anmerkung, der wir nur vollumfänglich zustimmen können. Es ist schon erstaunlich, dass der 1. Senat in der Entscheidung die „Aufnahmeuntersuchung“ inhaltlich und zeitlich derart ausdehnt, dass zwangsmäßig Konflikte mit den Kassenärztlichen Vereinigungen entstehen werden und sich das Urteil dann mit der Rechtsprechung des 6. Senates nicht auseinandersetzt. Damit verlagert sich der Streit wieder und es wird abzuwarten bleiben, ob der 6. Senat sich der Rechtsansicht des 1. Senates anschließt.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrter Herr Wölk,
vielen Dank für die Guten Erläuterungen. Lieder schlachten die Krankenkassen das Urteil bereits gerade im Bereich der Stroke Unit aus. Alle Fälle mit Verlegung innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme werden abgelehnt mit Begründung des Urteils. Die Versorgung und die sehr guten Konzepte und Zusammenarbeiten der Kliniken im Mittelhessischen Raum sehe ich als hochgefährdet an. Was jedoch noch schlimmer ist, die erreichte Versorgungsqualität der Schlaganfall und Hirnblutungspatienten ist im höchsten Maße gefährdet, wenn keine adäquate Vergütung für Vorhaltekosten erfolgt. Wofür wurde eigentlich nochmal die DRG B70I kalkuliert? Eintagesfälle? Da war doch irgend etwas?
Sehr geehrter Herr Stockmann,
vielen Dank für den Kommentar. Leider bemerken auch wir, dass aktuell die Krankenkassen eine Vielzahl von Fällen aufgreifen, bei denen es nicht zu einer Behandlung „über Nacht“ gekommen ist und dabei nicht einmal mehr zwischen den entschiedenen Fällen der zeitnahen Verlegung und der abgebrochenen Behandlung unterscheiden. Gerade für den Bereich der Schlaganfallversorgung befürchten auch wir Rückschritte und eine Gefährdung der erreichten Versorgungsqualität. Leider wird auch die geplante Reform zur Notfallversorgung zu dieser Problematik keine Abhilfe bringen, weil auch vorliegende Gesetzentwurf sachwidrig, die Notfallversorgung im Krankenhaus der ambulanten Versorgung zuordnet, womit die bestehenden Probleme eher noch verschärft werden. Weiterer Streit ist hier vorprogrammiert.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrte Damen und Herren,
zu meinem Verständnis hätte ich gerne nochmal eine Bestätigung. Berufsgenossenschaftliche Fälle sind von diesem Urteil doch ausgenommen oder nicht? Gerade wenn wir uns hier im Bereich VAV/SAV befinden, oder sehe ich das falsch? Freue mich über eine Antwort
Freundliche Grüße
Sehr geehrter Leser,
vielen Dank für die Anfrage.
Im berufsgenossenschaftlichen VAV / SAV stellt sich eher die Frage der Zulassung des Krankenhauses zur Behandlung berufsgenossenschaftlicher Verletzungen. Soweit es dann aber eine Abrechnungsfrage der Behandlung ist, stellt sich aus meiner Sicht auch hier die Frage, ob eine ambulante oder stationäre Behandlung vorliegt. Die könnte auch von den Berufsgenossenschaften entsprechend der vielfach kritisierten BSG-Rechtsprechung entschieden werden. Entschieden ist diese Frage zwar noch nicht, aber aus meiner Sicht dürfte auch im VAV / SAV nichts anderes gelten.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrter Herr Wölk,
wie würde es bei folgendem Fallbespiel verhalten:
30-jähriger Patient unter laufender Lyse und Reanimation, Einlieferung Schockraum, laufende Reanimation für 1,5 Stunden, zeitweise wieder Eigenrhythmus, danach leider wieder Rea. Nach 1,5 Stunden Einstellung aller Maßnahmen und versterben d. Pat. noch im Schockraum.
Sehen Sie bei diesem Fall eine Möglichkeit, diesen stationär abzurechnen?
Wenn der Patient nicht verstorben wäre, wäre er ja in jedem Fall stationär in diesem Krankenhaus geblieben.
Ich freue mich über eine Rückmeldung
Sehr geehrte Damen und Herren,
gibt es eine verbindliche Vereinbarung zu der Frage, ob bei einer solchen ambulanten Behandlung die immensen Sachkosten einer Lyse Behandlung dann gesondert auszuweisen sind? Bei einem Stroke Patienten sind das gut und gerne 1000€. Nach meinem Verständnis müssten diese Kosten vom Pauschalsystem ausgeschlossen sein.
Ich freue mich auf Antwort!
Freundliche Grüße
Sehr geehrte Frau Sanders,
vielen Dank für die Anfrage.
Nach Ihrer Darstellung würden wir davon ausgehen, dass es sich um einen Fall der abgebrochenen Behandlung handelt, die dann auch stationär abgerechnet wird, wenn ohne den Tod des Patienten eine Weiterbehandlung in Ihrem Krankenhaus erfolgt wäre (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R –). Insoweit ist die Rechtsprechung des BSG aus unserer Sicht auch etwas merkwürdig. Denn das frühzeitige Versterben eines Patienten dürfte als stationäre Behandlung abrechenbar sein, wenn sich noch keine Notwendigkeit der Verlegung ergeben hat. Dies ist aus unserer Sicht schon schwer verständlich, aber derzeit Ansicht des BSG.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrte Frau Krone,
vielen Dank für Ihre Anfrage. Eine entsprechende Kostenregelung im EBM-Ä gibt es nach unserem Kenntnisstand nicht. Es dürfte aber für die ambulante Vergütung helfen, bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsbestimmungen zu erfragen. Die Antwort wird aber eher unbefriedigend sein, weil der EBM-Ä solche aufwendigen Behandlungen gerade nicht adäquat abbildet, weil es primär Behandlungen sind, die im stationären Setting erbracht werden. Dies ist gerade das Problem der aktuellen Rechtsprechung des BSG zu den Notfallbehandlungen.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk