Die ökonomischen Anreize im deutschen Gesundheitswesen sind falsch gesetzt, sagen Dr. Theodor Peschke und Prof. Günter Stein aus Jena. Wie es besser gehen könnte.

Ein Blick über die Landesgrenzen zeigt: Im internationalen Vergleich "gehört Deutschland zu den Ländern mit den höchsten Quoten an Krankenhausbetten, Ärzten und Krankenpflegekräften pro Einwohner in der EU. Im Jahr 2017 gab Deutschland 4.300 Euro pro Kopf für die Gesundheitsversorgung aus (11,2 % des Bruttoinlandproduktes), was rund 1.400 € mehr als der EUDurchschnitt (2.844 Euro) ist und dem höchsten Niveau unter den Mitgliedsstaaten entspricht." (1)

Ist deswegen im internationalen Vergleich das deutsche Gesundheitswesen auch gut? Als anerkannter Vergleichsmaßstab für die Güte eines Gesundheitswesens dient die mittlere Lebenserwartung der Bevölkerung, auch wenn diese noch von weiteren Faktoren wie Ernährung und Umwelteinflüssen abhängt. Hier belegt Deutschland für die 2018 Geborenen mit 83,1 Jahren für Frauen und 78,6 Jahren für Männer nur einen Mittelplatz, beispielsweise schlechter als Frankreich, Großbritannien, Italien, Schweden und Spanien, aber besser als die USA, die Staaten auf dem Balkan und Russland (2).

Diese Diskrepanz stützt die Behauptung, dass die ökonomischen Anreizsysteme im deutschen Gesundheitswesen fehlerbehaftet sind. Das bestätigte 2018 der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen, wonach die Über-, Unter- und Fehlversorgung zunimmt (3) . Ungefähr ein Fünftel aller Gesundheitsausgaben - 2019 immerhin 48 Mrd. € - wird für Übertherapie und Überdiagnose verschwendet (4).

Eine aktuelle Petition an den Deutschen Bundestag enthält daher auch die Forderung: "Konsequente Abkehr von Profitdenken und ökonomischen Fehlanreizen durch eine echte Gesundheitsreform" (5). Welche Fehlanreize im Gesundheitswesen vermieden werden sollten, wird in vier Thesen mit Blick auf die finanzielle Steuerung erörtert. Das Geld hat sich wegen seiner Unbestechlichkeit als Instrument zum Ausgleich verschiedener Interessen bewährt. Es dient aber nur als Mittel zum Zweck und nicht als Selbstzweck.

These 1: Die Gemeinnützigkeit hat für jede Gesundheitseinrichtung als Non-Profit-Unternehmen verpflichtend zu sein.

Im Gesundheitswesen ist der Heilungserfolg das Ergebnis allen Handelns, tatsächlich wird auch hier hauptsächlich ein ausgeglichener betriebswirtschaftlicher Jahresabschluss gewürdigt. Der Eigentümer einer gewinnorientiert arbeitenden Gesundheitseinrichtung (Krankenhaus, Medizinisches Versorgungszentrum, Rehaklinik, Pflegeeinrichtung) rechnet zusätzlich noch mit einem Gewinn, um seine Kapitalgeber zufriedenzustellen. Die Einrichtungen des Gesundheitswesens sind im Sinne von § 106 SGB V wirtschaftlich zu führen, nicht wirtschaftlich im Sinne der Gewinn- und Verlustrechnung. Denn mangels eines souveränen Kunden sind Gesundheitseinrichtungen keine Teilnehmer eines Marktwirtschaftssystems, das Gesundheitsgüter produziert und an unabhängige, entscheidungsfreie Bürger verkauft. Die Krankenbehandlung gehört in unserem christlich geprägten Kulturkreis zur öffentlichen Fürsorge, sie ist dem Gemeinwohl verpflichtet, ein Profitdenken ist hier systemfremd. Der ökonomische Anreiz zur Gewinnerwirtschaftung zugunsten Dritter führt sowohl aus Sicht des Arztes als auch aus Patientensicht zu Fehlsteuerungen bei der Krankenbehandlung und zur Ressourcenvergeudung. Das Profitstreben ist zwar eines der Motive für die wirtschaftliche Entwicklung unserer Industriegesellschaft und für unseren Wohlstand, nur müssen wir Bürger über unsere Parlamente auf Europa- und Bundesebene festlegen lassen, wo Profit gemacht und wofür er eingesetzt werden darf. Das gesetzliche Verbot einer Gewinnausschüttung würde Entschädigungsforderungen der privaten Eigentümer von Gesundheitseinrichtungen an den Staat nach sich ziehen. Aber es würde die Fehleinschätzung unserer Eltern und Großeltern korrigieren, dass das Profitstreben zu einer besseren Wirtschaftlichkeit in der Heilbehandlung führen und den Investitionsstau beheben würde, und für folgende Generationen einen nachhaltigen Nutzen bringen.

These 2: Die getrennten Leistungserfassungs- und -vergütungssysteme für ambulante und stationäre Behandlungen sind aneinander anzugleichen.

Der kranke Mensch ist nicht teilbar. Er erwartet daher zu Recht von der Anamnese bis zur Heilung eine vertrauenswürdige ärztliche Begleitung seiner Heilbehandlung aus einer Hand, ungeachtet möglicher Kosten. Die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen ist deshalb unabdingbar, möglichst unter einem Dach. Diese Erwartung ist zeitlos und nimmt keine Rücksicht auf das enorme Wachstum des medizinischen Fachwissens und die zunehmende Differenzierung in der medizinischen Forschung und in den Fachdisziplinen. Das Management des Heilungsprozesses ist betriebswirtschaftlich eine sogenannte Kuppelproduktion verschiedener Akteure und erfordert auch aus diesem Grund eine einheitliche Leitung. Der Gesetzgeber hat erste Schritte hin zu einer Vereinheitlichung unternommen. So hat der Bundestag die Gründung ambulant und stationär vernetzter Behandlungsstrukturen ermöglicht, was bis 2020 zur Bildung von 3.539 Medizinischen Versorgungszentren geführt hat, darunter 26 gemeinnützigen (6) . Einen ähnlichen Ansatz sieht der Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Reform der Notfallversorgung vom 10. Januar 2020 hinsichtlich der Errichtung von Integrierten Notfallzentren an ausgewählten Krankenhäusern in der Verantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen vor (7) . Beide punktuellen Strukturverbesserungen lösen aber nicht das Grundproblem der Trennung. Deutschland leistet sich derzeit für eine Heilbehandlung zwei parallele Vergütungs- und Verwaltungsstrukturen: eine für ambulant durchgeführte Diagnosen und Therapien und eine für stationär durchgeführte. Getrennte fachliche Zuständigkeiten für denselben Heilungsprozess führen zu Doppeluntersuchungen und damit zu vermeidbaren Kosten. Getrennte fachliche Zuständigkeiten für denselben Heilungsprozess führen zu Doppeluntersuchungen etc. und damit zu vermeidbaren Kosten. Fast die Hälfte der 19,5 Mio. stationären Patienten wird heute über die Notaufnahme generiert, etwa 5 Mio. Patienten könnten genauso gut und kostensparender ambulant behandelt oder operiert werden (8) . Diese beiden Vergütungssysteme haben sich historisch unterschiedlich entwickelt und sind nur bei den Kosten vergleichbar: Im Jahr 2019 wurden von den Gesundheitskosten 37,3 % für ambulante Behandlungen und ambulant verordnete Arzneimittel ausgegeben, sowie 33,8 % für stationäre Behandlungen einschließlich der stationär verabreichten Arzneimittel (9) . Die Unterschiede in den beiden Verwaltungssystemen beginnen bei den verschiedenen Bewertungen der Diagnoseklassifikationen, Operations- und Prozedurenschlüssel des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte und enden bei unterschiedlichen Preisen für vergleichbare Behandlungsmethoden. Ein begrüßenswerter Änderungsvorschlag von Sachverständigen sieht die Zusammenlegung des Instituts des Bewertungsausschusses (InBA) zur Weiterentwicklung des EBM mit dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) vor, welches den DRG-Katalog mit derzeit 1.360 Fallpauschalen und 353 Zusatzentgelten verantwortet (10) . Eine Teilvergütung einzelner Behandlungsschritte ohne Bezug zum Gesamtprozess verursacht einen selektiven betriebswirtschaftlichen Druck auf die Indikationsstellung und beeinflusst damit das ärztliche Handeln negativ. Diese bisher fehlende Angleichung der Leistungserfassungen und -bewertungen der ambulanten und stationären Bereiche aneinander führt zu falschen Vergütungsanreizen. So bleiben z. B. Eigentümer, welche zugleich stationäre und ambulante Gesundheitseinrichtungen betreiben, weiterhin motiviert, wahlweise je nach Ertragssituation stationär oder ambulant durchzuführende Heilmethoden bevorzugen zu lassen unter Hintanstellung des Patientenwohls. Ein einheitliches Leistungserfassungs- und Vergütungssystem setzt eine transparente Abbildung des Heilungsverlauf eines Patienten von der Anamnese bis zum Abschluss der Heilbehandlung voraus. Die Krankenhäuser sind gesetzlich zur Transparenz durch die Veröffentlichung jährlicher Qualitätsberichte mit detaillierten Angaben verpflichtet. Zur Qualitätsbeurteilung im ambulanten Bereich fehlen bis heute vergleichbare gesetzliche Grundlagen (11).

These 3: Ein heilender Arzt ist nicht als Unternehmer zu betrachten.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist die Grundlage jeder Heilbehandlung. Jeder Mensch ist ein lebendes Individuum, das sich ständig ändert. Zudem ist die Menschheit sehr heterogen: keine zwei der derzeit fast 8 Mrd. Menschen auf unserer Erde haben zum Beispiel identische Papillarleisten auf den Fingerkuppen, auch eineiige Zwillinge nicht. Jede Vorhersage eines Heilungserfolges kann deswegen nicht immer und nicht in jedem Falle zutreffen. Die Medizin bleibt daher immer eine Erfahrungswissenschaft, welche sich vielfältiger naturwissenschaftlicher Methoden bedient, und muss mit statistischen Erfahrungswerten leben. Das ärztliche Handeln erreicht naturbedingt zumeist nur eine Annäherung an das erwünschte Optimum. Auch Patienten müssen selbst in unserem Zeitalter wachsender Informationsflut und zunehmender Selbstdiagnosemöglichkeiten Ungewissheiten akzeptieren. Hier besteht weiterhin Aufklärungsbedarf, damit die Vertrauensbasis zwischen Arzt und Patient auch im digitalen Zeitalter unverändert die Grundlage jedes ärztlichen Handelns bleibt. Der Druck zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen stärkt den Wunsch zur monetären Bewertung aller Handlungsschritte bei Behandlungen, auch wenn sie nicht immer planbar und vorhersehbar sind. Dieses Streben nach einer solchen Scheingenauigkeit führt zu einem unnötigen betriebswirtschaftlichen Mehraufwand. Aus diesem Grund sind Pauschalvergütungen von Heilbehandlungen gegenüber Einzelleistungsvergütungen zu bevorzugen. Der Bundesgesetzgeber hat einen ersten Schritt in diese Richtung im stationären Bereich mit der Ausgliederung der Pflege aus dem System der Fallpauschalen zum 1. Januar 2019 und damit zur Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip in diesem Bereich getan. Die Stärkung der Pauschalvergütung wird zugleich zur Senkung des Verwaltungskostenanteils im Krankenhaus von derzeit 30 % führen, die ehemals bei tagesgleichen Pflegesätzen bei 8 % lagen. In der stationären Krankenbehandlung senkte die Umstellung von tagesgleichen Pflegesätzen auf das DRG-Fallpauschalensystem wie erhofft die mittlere Verweildauer der Patienten im Krankenhaus von 9,2 Tagen (2000) auf 6,6 Tage (2018). Andererseits fördert sie durch Fehlanreize eine kostentreibende Übertherapie von Patienten und begünstigt auch sogenannte "blutige Entlassungen" mit anschließender stationärer Wiederaufnahme und neuem Abrechnungsgrund (12) . Ärzte werden dann als Unternehmer missbraucht, wenn ihr ärztlicher Erfolg z. B. anhand der Zahl an durchgeführten Operationen pro Zeiteinheit bemessen wird, was Chirurgen zu recht beklagen (13) . Die Kraft, die uns Menschen am nachhaltigsten und am stärksten antreibt, tragen wir in uns selbst und kann durch monetäre Anreize nur gestärkt werden. Entscheidend bleibt immer der eigene Anspruch, etwas Nutzbringendes für unser Zusammenleben erbringen zu wollen und für unsere Mitmenschen Gutes zu tun, die "intrinsische Motivation", die Nächstenliebe.

These 4: Der Staat hat die Qualität der Heilbehandlung zu sichern

Die Krankenbehandlung gehört zum Gemeinwohl, der Staat hat daher für deren Gelingen zu sorgen. Der Bundestag beschließt den gesetzlichen und finanziellen Rahmen hierfür und sichert dadurch auch die Behandlungsqualität. Das deutsche Sozialversicherungssystem verwaltet sich in diesem Rahmen selbst wie auch das französische, das niederländische und das schweizerische. Oberstes Gremium ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Er regelt die Grundsätze der Vergütung für Sozialleistungen, entscheidet über die Vergütung neuer Behandlungsmethoden, moderne Medizintechnik, neue Heilmittel, Arzneimittel oder alternative Heilmethoden (14) . Die staatliche Qualitätskontrolle geschieht beispielsweise über den Genehmigungsvorbehalt des Bundes für die Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA sowie über die Genehmigungsvorbehalte der Länder für die jeweiligen Regionalen Bedarfspläne für Vertragsarztsitze und für die jeweiligen Krankenhausbedarfspläne. Die Krankenhausplanung betraf 2018 in Deutschland 1.925 Akutkrankenhäuser, davon 535 in privater Trägerschaft (15) . Um ein Krankenhaus für eine umfassende Notfallbehandlung von Patienten mit Herzinfarkt oder Schlaganfall erfolgreich personell führen und technisch ausstatten zu können, sind Mindestgrößen für dauerhaft belegbare Fachabteilungen erforderlich. Für die tägliche Besetzung einer Facharztstelle werden beispielsweise 5,5 Fachärzte benötigt. Gegen die Vorgaben einer Mindestausstattung mit Fachpersonal und Großgeräten für Krankenhausfachabteilungen gibt es genauso erbitterten Widerstand Betroffener wie gegen die Neufassung der Mindestmengen- Regelung für planbare Operationen, obwohl der Zusammenhang zwischen Qualität und Erfahrung in der Medizin unstrittig ist. Im Jahr 2018 verfügten 648 Krankenhäuser über weniger als 100 Betten. Vor allem in Metropolregionen können Krankenhäuser zusammengelegt werden (8) . Der gegenwärtig in NRW vorgesehene Paradigmenwechsel von der fachgebietsbezogenen Bettenplanung hin zur Bedarfsplanung von Leistungsgruppen und Leistungsbereichen kann ein Weg in die richtige Richtung sein (16) . Die staatliche Qualitätssicherung erfolgt auch über die Approbationsordnungen für die Heilberufe und über die Bestenauslese für die Professuren als Selbstergänzungsrecht der staatlichen Medizinischen Fakultäten mit ihren Universitätsklinika. Die Medizinischen Fakultäten sichern im Verbund mit den Akademischen Lehrkrankenhäusern und den Akademischen Lehrpraxen die Ausbildungsqualität zukünftiger Arztgenerationen. Die Bundesregierung und damit wir Steuerzahler werden ständig mit der Forderung nach mehr Ärzten konfrontiert, weil andernfalls die Behandlungsqualität nicht mehr gesichert werden könne. Müssen in Deutschland mehr Ärzte ausgebildet werden? Auch hier hilft ein Blick über die Ländergrenzen hinweg: Im Jahr 2019 sorgten 402.453 Ärztinnen und Ärzte für das gesundheitliche Wohlbefinden der Deutschen (17) . Mit einer Versorgungsdichte von 4,84 Ärzten/1.000 Einwohner werden sie zum Beispiel besser betreut als die Franzosen, Italiener, Niederländer, Schweden und Spanier, ganz abgesehen von außereuropäischen Ländern, nur den Norwegern ergeht es noch besser (18) . Die gegenwärtige Ausbildungskapazität ist selbst langfristig für eine Sicherstellung unserer ärztlichen Versorgung ausreichend: Im Jahr 2019 haben 13.945 Erwachsene ein Medizinstudium an einer staatlichen Hochschule in Deutschland begonnen, zudem 408 an privaten. Neben den 35 etablierten staatlichen Universitäten bieten drei weitere Modellstudiengänge an. Auch die Ausbildungsqualität in den kostenpflichtigen Studienangeboten der vier staatlich anerkannten privaten Hochschulen wird bisher maßgeblich durch Hochschullehrer der staatlichen Universitäten gesichert, die dort in Nebentätigkeit unterrichten. Zu diesen jährlichen Absolventenzahlen kommen noch weitere deutsche Staatsbürger hinzu, welche nach dem Studienabschluss aus Wien, Salzburg, Budapest oder anderswo zurückkehren oder bereits nach dem Physikum ihre klinische Ausbildung an einer Ausbildungsstätte in Deutschland fortsetzen. Im Jahr 2019 haben an den staatlichen Universitäten letztlich 17.704 Erwachsene ihr Medizinstudium in Deutschland beendet, an den privaten 489 (19) . Um die o. a. Versorgungsdichte beizubehalten, würden 23 Berufsjahre der Absolventen genügen, tatsächlich sind Ärzte in der Regel über 30 Jahre berufstätig. Die für die geforderte Erweiterung der Ausbildungskapazität eingeplanten Millionenbeträge können dauerhaft nutzbringender in der Krankenversorgung eingesetzt werden. Zumal zur ärztlichen Versorgung 2018 weitere 55.000 ausländische Ärztinnen und Ärzte beitrugen, im gleichen Jahr hatten 1.941 Ärztinnen und Ärzte Deutschland verlassen (20) . Das gegenwärtige Budget für Gesundheitsausgaben ist auch auf längere Sicht in Deutschland für die Präventionsmaßnahmen und für die Krankenbehandlungen ausreichend, wenn im Gesundheitswesen solche strukturelle Verbesserungen vorgenommen werden.

Literaturverzeichnis:

(1) OECD/ European Observatory on Health Systems and Policies (2019). Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2019, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, https://doi.org/10.1787/4ecf193f-de

(2) http://www.laenderdaten.info/ lebenserwartung.php zuletzt aufgerufen am 16.02.2021

(3) http://www.dkgev.de/service/zahlen-fakten, zuletzt aufgerufen am 06.02.2021

(4) Blech J: Besser ohne Arzt. Der SPIEGEL 6, 2021

(5) http://www.stern.de/gesundheit/petition, zuletzt aufgerufen am 11.2.2021

(6) http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf, zuletzt aufgerufen am 23.01.2021

(7) http://www.bdpk.de/verband/ueber-uns/wofür-wir-stehen, zuletzt aufgerufen am 11.02.2021

(8) Loos S, Albrecht M, Zick K: Zukunftsfähige Krankenversorgung, Bertelsmann Stiftung, 2019

(9) http://www.dkgev.de/service/zahlen-fakten, Quelle: BMG, zuletzt aufgerufen am 06.02.2021

(10) Walendzik A, Wasem J: Vergütung ambulanter und ambulant erbringbarer Leistungen, Bertelsmann Stiftung, 2019

(11) Reuter B: Public Reporting in der ambulanten Versorgung, Bertelsmann Stiftung, 2020

(12) Gerlinger T, Burkhardt W: Merkmale des deutschen Gesundheitswesens. Stationäre Versorgung. Finanzierung und Vergütung, in: http://www.bpb.de/ politik/innenpolitik/gesundheitspolitik , zuletzt aufgerufen am 20.02.2021

(13) Siewert AC, Wehkamp KH, Krones CJ, Vogd W, Allemeyer E: Ökonomie hat hohen Stellenwert - Bewerbungsgespräche von Chirurgen, Dtsch Arztebl 2021; 118(4): A 180-4

(14) Bundesministerium für Gesundheit: Das deutsche Gesundheitssystem, Berlin, 2020

(15) Statistisches Bundesamt, Fachserie 1.2, Reihe 6.1.1.: Grunddaten der Krankenhäuser 2018, Ziffer 2.2.1, 2020

(16) Schulte K: Krankenhausplanung NRW: Die Probe aufs Exempel, Der Internist 2 (2021) 179- 180

(17) http://www.bundesarztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2019/, zuletzt aufgerufen am 28.01.2021

(18) http:// www.stat.oecd.org/helath/health_care_resources/physicians , zuletzt aufgerufen am 16.02.2021

(19) Statistisches Bundesamt, Hauptberichte, 03.02.2021

(20) https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2018/ , zuletzt aufgerufen am 28.02.2021

Autoren:

Dr. rer. nat. Theodor Peschke, Ministerialrat i. R.

Prof. Dr. med. habil. Günter Stein, ehem. Direktor der Klinik für Innere Medizin III, Friedrich- Schiller-Universität Jena

Anschrift für die Verfasser:

Dr. Theodor Peschke, Wilhelm-Külz-Straße 2, 07743 Jena

Erklärung:

Die Autoren versichern, dass sie alleine berechtigt sind, über das Urheberrecht an allen Teilen des Manuskriptes zu verfügen und kein Kontakt zu einem anderen Verlag besteht. Jena, den 3. April 2021