Elektronische Krankendokumentation unter Umständen ohne positive Indizwirkung
Einer elektronischen Krankendokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist. Der BGH hat mit Urteil vom 27.04.2021 – Az. VI ZR 84/19 – der Revision des klagenden Patienten einer Augenärztin insoweit stattgegeben, dass das Berufungsurteil des OLG Oldenburg vom 06.02.2019 aufgehoben und zurückverwiesen wurde. Bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes sei der elektronisch erstellten Dokumentation der volle Beweiswert auch dann eingeräumt worden, wenn sie nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machte – sofern die Dokumentation plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben. Die Zielsetzung von § 630f BGB – Sicherstellung einer fälschungssicheren Dokumentation – erfordere jedoch eine Gewährleistung durch die eingesetzte Softwarekonstruktion, dass nachträgliche Änderungen erkennbar werden. Zwar führe eine nicht derart konzipierte Software nicht zu der Vermutung gem. § 630h Abs. 3 BGB, dass die Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Diese Vermutung gelte weiterhin nur für die Fallkonstellationen einer unterbliebenen, lückenhaften, nicht zeitnahen, nicht auffindbaren oder nicht ordnungsgemäß aufbewahrten Dokumentation. Es falle jedoch die positive Indizwirkung weg, dass die dokumentierte Behandlung tatsächlich durchgeführt wurde, da mit nur geringem Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträgliche Änderungen – auch durch versehentliche Löschung oder Veränderung – erfolgen könnten. Im Prozess gelte dies sogar dann, wenn der Patient keine greifbaren Anhaltspunkte dafür darlegt, dass die Dokumentation nachträglich (zu seinen Ungunsten) geändert wurde. Der Dokumentation fehle schlicht die Zuverlässigkeit, was zwar nicht zur vollständigen Nichtberücksichtigung führe, jedoch bei der Beweiswürdigung als tatsächlicher Umstand vom Tatrichter neben dem gesamten Inhalt der Verhandlung und dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu berücksichtigen sei.
Zu § 630c Abs. 2 BGB wies der Senat darauf hin, dass hierdurch die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze der therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert worden seien, lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht habe sich geändert. Darüber hinaus gelte zum Umfang der Dokumentationspflicht auch gem. § 630f Abs. 2 BGB unverändert, dass nur das dokumentiert werden muss, was aus medizinischer Sicht erforderlich ist.