Das aG-DRG-System 2021 ist die zweite Fallpauschalenversion nach der Ausgliederung der Personalkosten für die „Pflege am Bett“. Dies allein ist ein Themenkomplex, der alle stationären Leistungserbringer noch über Jahre beschäftigen wird. Dies ist deutlich an der noch geringen Zahl der Krankenhäuser abzulesen, die im Jahre 2020 erfolgreich einen Budgetabschluss für 2020 mit den Kostenträgern erzielt haben. Die Unsicherheiten rund um die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Ermittlung und Verhandlung des Pflegebudgets waren der Mehrheit der Verantwortlichen – auf beiden Seiten des Verhandlungstisches – oftmals zu groß. Dies muss natürlich auch vor dem Hintergrund einer bis heute nicht endgültig abzusehenden Beeinflussung für die Menschen, die Politik und das Gesundheitssystem durch die COVID-19-Pandemie betrachtet werden. Die ersten drei Quartale 2020 waren geprägt von einem beispiellosen Herunterfahren der elektiven stationären Leistungserbringung und einem Freihalten von Intensivkapazitäten in der Erwartung einer großen Zahl von intensivpflichtigen COVID-19-Patienten. Für die Herzchirurgie ergaben sich dadurch deutliche Auswirkungen auf die Leistungserbringung – auch wenn bei herzchirurgischen Patienten in der Regel von einer höheren Dringlichkeit ausgegangen wird als bei Elektivpatienten anderer Fachdisziplinen. Erst seit den Sommermonaten 2020 konnten die Kliniken langsam wieder zum Normalbetrieb zurückzukehren, um dann seit November wieder mit der zweiten noch anhaltenden Welle der Pandemie konfrontiert zu werden [1].

Die Akteure in den Kliniken waren im Jahresverlauf zusätzlich mit einer Fülle von Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen konfrontiert, deren zeitgerechte Umsetzung und gesetzeskonforme Berücksichtigung berufsgruppenübergreifend alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vor große Herausforderungen stellte. Das deutsche DRG-Institut (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK) wurde gesetzlich verpflichtet, von den Kliniken zwei unterjährige Lieferungen von Krankenhausroutinedaten anzufordern und auszuwerten. Darüber hinaus wurden wesentliche Regelungen des Reformgesetzes des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK-Reformgesetz), die ursprünglich in den Jahren 2020 und 2021 umgesetzt werden sollten, ausgesetzt und auf das 2. Halbjahr 2021 oder 2022 verschoben.

Die aG-DRG-Systemversion 2021 umfasst v. a. Veränderungen für die Herz- und Gefäßchirurgie

Trotz dieser erheblichen Beeinträchtigungen liegt die aG-DRG-Systemversion 2021 seit November 2020 vor. Sie umfasst v. a. Veränderungen für die Herz- und Gefäßchirurgie, wobei die Thoraxchirurgie – bis auf Bewertungsveränderungen – weitgehend unverändert bleibt [2]. Nachfolgend werden wesentliche aktuelle Veränderungen zu Dokumentation und Kodierung von Diagnosen und Prozeduren sowie zu Struktur und Bewertung des aG-DRG-Systems 2021 für die Herz- und Gefäßchirurgie beschrieben.

Veränderungen auf der Ebene der Diagnosen

Der ICD-10-GM-Katalog 2021 enthält die neue Diagnose I77.80 zur Kodierung eines penetrierenden Aortenulkus [PAU]. Bisher konnte dieses komplexe Krankheitsbild nur über einen unspezifischen Diagnosekode kodiert werden. Mit der Änderung besteht jetzt Klarheit darüber, dass ein PAU nicht mit dem Effekt einer deutlich höher bewerteten Eingruppierung mit den ICD-Kodes für die Dissektion des betroffenen Aortenabschnitts kodiert werden darf. Darüber hinaus wurde der Diagnoseschlüssel Z99.4 Langzeitige Abhängigkeit vom Kunstherz in die Liste der schweregradrelevanten Nebendiagnosen aufgenommen. Dies bedeutet, dass die Kodierung des ICD-Kodes Z99.4 als Komorbidität den patientenbezogenen Gesamtschweregrad (PCCL) des Patienten beeinflussen und ggf. in Kombination mit anderen Komorbiditäten zu einem höheren DRG-Erlös beitragen kann. „Langzeitig“ bedeutet in diesem Zusammenhang eine Abhängigkeit vom Kunstherz im Umfang von mindestens drei vollen Monaten (Tab. 1; [3, 6]).

Tab. 1 ICD-Veränderungen 2021: zusammenfassende Darstellung der relevanten Veränderungen für Leistungen der Herz- und Gefäßchirurgie
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Veränderungen auf der Ebene der Prozeduren

Für ein Fachgebiet wie die Herz‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, welches sich ganz überwiegend über chirurgische und interventionelle Eingriffe definiert, sind Veränderungen auf der Ebene einer differenzierten Leistungsabbildung über OPS-Kodes von entscheidender Relevanz. Dies betrifft sowohl die Möglichkeit einer differenzierten Kodierung einerseits als auch einer sach- und leistungsgerechten Erlösfindung auf der Basis unterschiedlicher Ressourcenverbräuche im Rahmen der DRG-Gruppierung andererseits. Der OPS 2021 enthält wichtige Modifikationen für die Herz- und Gefäßchirurgie, deren wesentliche Inhalte in Tab. 2 zusammengefasst sind. Wichtige Umstrukturierungen werden darüber hinaus nachfolgend erläutert [3, 5].

Tab. 2 OPS-Veränderungen 2021: zusammenfassende Darstellung der relevanten Veränderungen für Leistungen der Herz- und Gefäßchirurgie
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Endovaskuläre Trikuspidalklappenrekonstruktion

Der Möglichkeit zur Kodierung einer endovaskulären Trikuspidalklappenrekonstruktion wurde erweitert. Der OPS 2021 sieht nun die Differenzierung einer Trikuspidalklappensegelplastik (5-35a.50) und einer Trikuspidalklappenanuloplastik (5-35a.51) – jeweils transvenös – vor. Der OPS 5‑35a.50 beinhaltet auch die transvenöse Clip-Rekonstruktion der Trikuspidalklappe, wobei die Anzahl der Clips über einen Zusatzkode (5-35a.6 ff) gesondert zu kodieren ist. Im OPS-Kode 5‑35a.51 ist auch die Kodierung einer Trikuspidalklappenanuloraphie mit Band enthalten. Ein Erlösunterschied zwischen beiden neuen OPS-Kodes existiert in der aG-DRG-Version 2021 nicht.

Damit bleibt es vorbehaltlich der Entscheidungen des InEK über Anträge zum laufenden Verfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsleistungen (NUB) bei der Situation, dass die Segelplastik an der Mitral- und an der Trikuspidalklappe in die hoch bewertete aG-DRG F98C eingruppiert wird und die Anuloplastik an der Mitralklappe als historisch älteres Verfahren weiterhin in die Basis-DRG F19 ggf. zzgl. NUB-Entgelt führt, während das identische Verfahren an der Trikuspidalklappe in die F98C führt. Grundsätzlich ist die Differenzierung zu begrüßen, aufgrund der irreversiblen Zuordnung beider jetzt spezifisch kodierbaren Verfahren zur aG-DRG F98C bleibt die Auswirkung jedoch gering.

Umstrukturierung der Kodierung von Hybridverfahren an der Aorta

Hybridverfahren an Aorta ascendens, Aortenbogen, Aorta thoracica oder Aorta thoracoabdominalis werden im OPS-Katalog 2021 als Zusatzkodes kodiert. Darüber hinaus ist jede verwendete Stent-Prothese gesondert zu kodieren. Die bisherigen OPS-Kodes, die Hybridverfahren an den unterschiedlichen Etagen der Aorta sehr differenziert mit der Zahl der implantierten Stent-Prothesen verbunden haben, wurden aus dem OPS-Katalog gestrichen (Tab. 3).

Tab. 3 Neustrukturierung der OPS-Kodes für Hybridverfahren an der Aorta und verwendete Stent-Prothesen
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Dabei ist die Definition des Hybridverfahrens weiterhin zu beachten. Ein Hybridverfahren an der Aorta beinhaltet neben der Implantation eines endovaskulär eingebrachten Aorten-Stentgrafts immer auch das Debranching im selben stationären Aufenthalt. Seit dem Jahr 2020 sind dabei nur noch echte Bypass-Eingriffe in Verbindung mit der Implantation aortaler Stentgrafts als Hybrideingriffe klassifiziert, während die Kombination mit Gefäßtranspositionen nicht mehr als Hybrideingriffe gelten.

Der Umbau der OPS-Kodes für die Hybridverfahren in nicht weiter differenzierte Zusatzkodes ist insofern zu begrüßen, als damit die bisherige redundante Erfassung der Zahl der Stentgrafts entfällt. Auch als Zusatzkodes lösen die entdifferenzierten OPS-Kodes auch weiterhin das entsprechende Zusatzentgelt aus, sodass auf der Ebene der Vergütung keine Änderungen zu erwarten sind.

Zusammenfassung von Zusatzinformationen zu Operationen an Blutgefäßen

Zusatzinformationen zu Operationen an Blutgefäßen werden im OPS 2021 unter 5‑39a- zusammengefasst. Dies betrifft Umstrukturierungen für bereits kodierbare Verfahren wie die intraoperative Anwendung eines Embolieprotektionssystems (ehemals 5‑399.e – nun 5‑39a.0), die temporäre atraumatische Okklusion von Blutgefäßen mit viskösem Polymer mit Umkehrphase (ehemals 5‑399.g – nun 5‑39a.1), die Anwendung einer Gefäßprothese mit integriertem Stent (ehemals 5‑399.h – nun 5‑39a.2) und das Zusammenfügen eines Venenbypass-Grafts aus mindestens zwei Teilstücken (ehemals 5‑399.j – nun 5‑39a.3).

Der Zusatz-Kode 5‑39a.4 Intraoperativ angefertigte Gefäßprothese wurde neu implementiert

Erweitert wird diese Liste durch den neu implementierten Zusatz-Kode 5‑39a.4 Intraoperativ angefertigte Gefäßprothese. Hierdurch wird die Verwendung einer durch Zusammennähen von Patches oder Rohrprothesen intraoperativ angefertigten Gefäßprothese kodierbar.

Trennung in „patientenindividuell hergestellte“ und „intraoperativ angefertigte“ Gefäßprothese

Eine Unschärfe bestand bisher bezüglich der Kodierung intraoperativ angefertigter oder modifizierter Gefäßprothesen. Dabei waren sowohl komplett intraoperativ z. B. im Rahmen von Infektsituationen aus mit bovinen Patches erzeugte Prothesen als auch das Schaffen zusätzlicher Öffnungen in industriell vorgefertigten Produkten betroffen. Insbesondere vor dem Hintergrund der wenig befriedigenden und für das 2021 wieder beseitigten Situation der Auslösung des Zusatzentgeltes 2020-53 für den Zusatz-OPS-Kode 5‑38a.w Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen: Patientenindividuell hergestellte Stent-Prothesen bestand hier ein erheblicher Anreiz, auch diese intraoperativ angefertigten Prothesen mit diesem OPS-Kode zu verschlüsseln. Mit dem neuen OPS-Kode 5‑39a.4 Zusatzinformationen zu Operationen an Blutgefäßen: Intraoperativ angefertigte Gefäßprothese (s. oben) und dem zugehörigen Exklusivum „modifizierte konfektionierte Stent-Prothesen“ ist hier Klarheit geschaffen worden (Tab. 7).

Differenzierung der OPS-Kodierung von Revisionen von Gefäßoperationen

Zwischen Leistungserbringern und den Medizinischen Diensten gab es bei der Verwendung von OPS-Kodes für Revisionen von Gefäßoperationen unterschiedliche Auffassungen bezüglich des Begriffs „Implantat“. Beispielsweise handelt es sich bei einem Venenbypass um ein Transplantat und nicht um ein Implantat. Der OPS 2021 wurde zur Klarstellung um Differenzierungen von Revisionen von Gefäßoperationen erweitert. Hierbei wird eine spezifische Kodierung der Revision eines Implantates, eines Transplantates sowie eines arteriovenösen Shunts ermöglicht (OPS 5‑934.1-). Eine weitere Differenzierung bezüglich Implantat und Transplantat erfolgt nun auch für die bisherigen OPS-Kodes 5‑394.3 Wechsel eines vaskulären Implantates und 5‑394.x Revision einer Gefäßoperation (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Differenzierung der OPS-Kodierung von Revisionen von Gefäßoperationen

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Vor dem Hintergrund der noch darzustellenden Abwertung (s. unten) der meisten dieser jetzt neu differenzierten OPS-Kodes im aG-DRG-System 2021 reduziert sich die Bedeutung der neuen Gliederung der Revisionseingriffe weitgehend, wobei diese Abwertung zum Zeitpunkt der OPS-Antragstellung durch die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie noch nicht bekannt war.

Deutsche Kodierregeln und Schlichtungsausschuss nach §19 KHG

Das MDK-Reformgesetz regelte die Einführung eines neuen Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen (Schlichtungsausschuss nach §19 KHG). Der neue Schlichtungsausschuss wurde mit der Klärung von 69 Kodierfragen beauftragt, die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (Vergütung und Abrechnung) der Medizinischen Dienste und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling bis Ende 2019 als strittig festgestellt worden waren. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses gelten als Kodierregeln und werden in einem Anhang zu den Deutschen Kodierrichtlinien aufgeführt [4].

Der Beginn der Gültigkeit der jeweiligen Entscheidungen richtet sich nach dem Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung. Für die Herz‑, Thorax- und Gefäßchirurgie sind neun Entscheidungen des Schlichtungsausschusses von Bedeutung und in Tab. 4 zusammengefasst.

Tab. 4 Für die Herz- und Gefäßchirurgie relevante Entscheidungen des Schlichtungsausschuss nach §19 KHG
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Seit Jahresanfang 2021 können auch Krankenkassen, Krankenhäuser, das BMG und von „mit Kodierung von Krankenhausleistungen befasste“ Fachgesellschaften den neuen Schlichtungsausschuss zur Klärung weiterer strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen anrufen. Hierzu wurde ein formales Antragsverfahren etabliert. Für weitere Hintergrundinformationen sei auf die Homepage des InEK unter https://www.g-drg.de/Schlichtungsausschuss_nach_19_KHG verwiesen.

Entwicklungen für die Herz- und Gefäßchirurgie auf der Ebene der aG-DRG-Struktur

Die Anzahl der bundeseinheitlich bewerteten aG-DRG innerhalb der Hauptdiagnosekategorie (MDC) 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems beträgt in der aG-DRG-Version 2021 143, 4 weniger als im Vorjahr. Wesentliche Umstrukturierungen gibt es für 2021 hinsichtlich der Zusammenfassung der aG-DRG A05Z Herztransplantation sowie hinsichtlich der Bewertung von Revisionseingriffen und von peripheren Stent-Interventionen. Dies betrifft vor allen die beiden Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe und F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe. In Tab. 5 sind die wichtigsten Veränderungen innerhalb der aG-DRG-Struktur der MDC 05, fokussiert für die Leistungsbereiche der Herz- und Gefäßchirurgie, zusammenfassend dargestellt. Die nachfolgenden Darstellungen von G‑DRG-Bewertungen beziehen sich auf Normallieger, also Fallkonstellationen mit einer stationären Verweildauer zwischen der oberen und der unteren Grenzverweildauer der jeweiligen Fallpauschale und wurden mit dem Bundesbasisfallwert 2020 in Höhe von 3679,62 € berechnet, da der Bundesbasisfallwert 2021 bei der Erstellung dieses Beitrages noch nicht veröffentlicht war.

Tab. 5 DRG-Veränderungen 2021: Zusammenfassende Darstellung der relevanten Veränderungen für Leistungen der Herz- und Gefäßchirurgie
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Zusammenfassung von Herztransplantationen in der DRG A05Z

In der G‑DRG-Systemversion 2020 wurden Fallkonstellationen mit einer Herztransplantation in Abhängigkeit von der Beatmungsdauer und der Zahl intensivmedizinischer Komplexpunkte in die beiden G‑DRGs A05A oder A05B eingruppiert. Diese Differenzierung basierte gemäß der vom InEK publizierten Datengrundlage (Stand 2018) auf einer Fallzahl von insgesamt 54 Normalliegern [8]. Für die Kalkulation der G‑DRG-Version 2021 standen dem InEK insgesamt nur 17 Normallieger zur Verfügung. Aufgrund dieser geringen Fallzahl wurden die G‑DRG A05A und A05B der Vorjahresversion zur G‑DRG A05Z der G‑DRG-Version 2021 zusammengefasst [7].

Diese Änderung führt formal für die diese Leistung erbringenden Kliniken in die Notwendigkeit, diese hochkomplexen Leistungen auf der Basis oftmals nicht oder eben auch nur unzureichend existierender Kostendaten des eigenen Hauses für die Entgeltverhandlungen zu kalkulieren. Inwieweit hier die Vergütung des Vorjahreskataloges als Basis herangezogen werden kann, bleibt abzuwarten.

Bewertungsveränderung des Aortenklappenersatzes in Kombination mit Mehrfachvenenbypässen

Die operative Therapie einer schweren Aortenklappeninsuffizienz erfolgt durch den Ersatz der insuffizienten Klappe. Hierfür stehen verschiedene Herzklappenprothesen zur Verfügung. Der Herzklappenersatz erfolgt im klinischen Alltag allein oder in Kombination mit anderen operativen Eingriffen, in der Regel z. B. der Anlage eines bzw. mehrerer arterieller und/oder venöser Bypässe. Die DRG-Zuordnung von Fallkonstellationen mit unterschiedlichen Arten des Klappenersatzes in Abhängigkeit von der Kombination mit einem ein-, 2‑ oder 3‑fachen aortokoronaren Bypass mit autogenen Arterien oder Venen zeigt Abb. 2. Hinsichtlich des Klappenersatzes erfolgt der Vergleich mit einer Bioprothese (5-351.02), einem nahtfreien selbstexpandierenden Xenotransplantat (5-351.05) und einem ballonexpandierendem Xenotransplantat mit Fixierungsnähten. Fallkonstellationen mit einem Aortenklappenersatz mit einem ballonexpandierendem Xenotransplantat mit Fixierungsnähten in Kombination mit einem 2‑fachen Venenbypass oder einem 3‑fachen Bypass mit Venen oder Arterien werden hierbei in der aG-DRG-Systemversion 2021 der G‑DRG F03B Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Mehrfacheingriff oder Alter < 1 Jahr oder Eingriff in tiefer Hypothermie oder IntK > 392/368/- Aufwandspunkte oder bestimmter anderer komplizierender Konstellation oder pulmonale Endarteriektomie zugeordnet. Dies bedeutet einen Rückgang der DRG-Bewertung im Vergleich zur Vorjahresversion.

Abb. 2
figure 2

DRG-Gruppierung unterschiedlicher Klappenprothesen bei Ersatz der Aortenklappen in Kombination mit unterschiedlichen aortokoronaren Bypässen in den aG-DRG-Systemversionen 2020 und 2021. a Eurobetrag basiert auf dem Bundesbasisfallwert 2020. BWR Bewertungsrelation

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Mit dieser Anpassung des aG-DRG-Systems 2021 setzt sich die bereits in den Vorjahren zu beobachtende Angleichungstendenz der nahtfixierten Herzklappen im Vergleich zu den nahtfreien Klappen fort, wobei auch weiterhin teilweise eine höhere Vergütung der nahtfixierten Klappen gegenüber den nahtfreien und insbesondere natürlich den „konventionellen“ Herzklappenprothesen im Kombinationseingriff besteht.

Bereinigung der Basis-DRG F07

Mit dem Systemjahr 2021 wurde die Basis-DRG F07 Andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine um viele bisher gruppierungsrelevante Zusatzeingriffe bereinigt. In der Praxis werden dabei die nachfolgend beispielhaft aufgeführten weiterhin kodierbaren, jetzt aber nicht mehr für die F07 gruppierungsrelevanten Leistungen besonders bedeutsam sein:

  • Abwertung OPS 5‑379.5 Reoperation an Herz und Perikard,

  • Abwertung OPS 5‑370.1 Perikardiotomie und Kardiotomie: Perikardiotomie,

  • Abwertung Desobliteration der Koronararterien (OPS 5‑360 ff.).

Die dargestellten und in geringerer Fallzahl auch noch weitere Detailabwertungen führen je nach Leistungsspektrum der Klinik zu z. T. erheblichen Verlusten an Erlösen im Vorjahresvergleich – insbesondere die Abwertung der aufwendigeren Reoperationen.

Neben den beschriebenen Abwertungen findet sich eine für manche herzchirurgische Kliniken allerdings ebenfalls bedeutsame Aufwertung innerhalb der Basis-DRG F07. Aufgewertet wird dabei der OPS-Kode 5‑384.12 Resektion und Ersatz (Interposition) an der Aorta: Aorta ascendens mit Reimplantation der Koronararterien: Mit Rohrprothese bei Aneurysma. Dieser führt in 2021 neu in die aG-DRG F07A Andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, Alter < 1 Jahr oder mit best. kompliz. Konstellation oder komp. Operation oder IntK > -/368 /‑ P. oder Alter < 18 Jahre mit Reop. Herz od. Perikard oder and. kompliz. Konstellation, mit best. kompl. Eingriffen, wobei im Beispiel der Abb. 3 der OPS-Kode für die Reoperation weiterhin erhebliche Erlösbedeutung besitzt und nicht von der beschriebenen Abwertung betroffen ist.

Abb. 3
figure 3

Gruppierungsbeispiel für die Aufwertung des Aszendensersatzes bei Reimplantation der Koronarien. BWR Bewertungsrelation

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Abwertung von Revisionseingriffen an Blutgefäßen

Revisionseingriffe an Blutgefäßen waren bis zur aG-DRG-Systemversion 2020 ein Attribut komplexer Gefäßeingriffe in den Basis-DRG F08 Rekonstruktive Gefäßeingriffe und F14 Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe. Während in der Basis-DRG F08 bereits vor einigen Jahren der OPS-Kode 5‑394.1 Revision einer Blutgefäßoperation: Revision einer Anastomose abgewertet worden war, hatte dort der OPS-Kode 5‑394.2 Revision einer Blutgefäßoperation: Revision eines vaskulären Implantates weiter eine den erlössteigernde Wirkung (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Beispiel einer Abwertung von Revisionseingriffen in der Basis-DRG F08. BWR Bewertungsrelation

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Mit dem aG-DRG-System 2021 wurden sowohl der noch verbliebene OPS-Kode für die Revision eines vaskulären Implantates aus der Basis-DRG F08 als auch beide im Vorjahr noch gruppierungsrelevanten OPS-Kodes für die Revision eines vaskulären Implantates und für die Revision einer Anastomose aus der Basis-DRG F14 gestrichen.

Fallkonstellationen ohne rekonstruktive Gefäßeingriffe wurden bisher im Zusammenhang mit den dargestellten OPS-Kodes für Revisionseingriffe unabhängig vom Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) der Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe zugeordnet. Die dargestellten Veränderungen der aG-DRG-Systemversion 2021 heben diese Gruppierungsrelevanz für die beiden OPS-Kodes 5‑394.1 Revision einer Anastomose und 5‑394.2 Revision eines vaskulären Implantates in Verbindung mit weniger komplexen Stadien der pAVK auf (Tab. 6), wodurch eine erhebliche Erlösreduktion einer nichtunerheblichen Anzahl von Fallkonstellationen resultiert (Abb. 5). Die in Tab. 2 abgebildeten OPS-Kodes sind für die OPS-Version 2021 z. T. differenziert worden (s. oben). Inwieweit sich durch die spezifische Kodierung von Implantaten und Transplantaten ggf. weitere Veränderungen der Zuordnung zu DRG-Fallpauschalen ergeben, wird frühestens in der aG-DRG-Version 2023 durch das InEK kalkulierbar sein.

Tab. 6 Gruppierungsrelevanz von Revisions-OPS-Kodes an Blutgefäßen für die Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe in den aG-DRG-Systemversionen 2020 und 2021 in Verbindung mit weniger komplexen Stadien der pAVK
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Abb. 5
figure 5

Veränderungen der Gruppierungsrelevanz von Revisions-OPS-Kodes an Blutgefäßen für die Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe in den aG-DRG-Systemversionen 2020 und 2021 in Abhängigkeit des Stadiums der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). BWR Bewertungsrelation

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Gerade in der Gefäßchirurgie sind Revisionseingriffe häufig. Hierbei handelt es sich in der Regel nicht um Frührevisionen im Rahmen der unmittelbar postoperativen Komplikationsbehandlung, sondern zumeist um Revisionen früherer Eingriffe aus anderen Aufenthalten, welche z. T. auch nicht in der eigenen Klinik oder Abteilung durchgeführt wurden.

Die grundsätzliche Unklarheit bezüglich der Kodierung, welche regelhaft in Auseinandersetzungen zwischen Kliniken und Kostenträgern mündete, bleibt bestehen. Es ist jedoch zu erwarten, dass es zu einer Reduktion von Auseinandersetzungen durch fehlende Vergütungs- und damit auch seitens der Kostenträger Prüfungsrelevanz kommen wird.

Ein Hauptstreitpunkt lag dabei oft auf der Frage, inwieweit der Revisionscharakter eines Eingriffes bereits durch die Lokalisationskodierung „künstliches Gefäß“ etc. impliziert sei und eine zusätzliche Kodierung des Revisionskodes dann im Sinne des Grundsatzes der monokausalen Kodierung unterbleiben müsse. Hier hätte Klarheit dadurch geschaffen werden können, dass im OPS-Katalog die notwendigen Voraussetzungen für eine Kodierbarkeit der Revisions-OPS-Kodes aufgenommen worden wären. Insofern stellt die aktuell gefundene Lösung kein wirklich inhaltlich befriedigendes Ergebnis aus Sicht der Leistungserbringer dar. Letztlich haben hier aber vermutlich die Daten des InEK aufgrund der zwischen den Kliniken sehr unterschiedlichen Umsetzbarkeit der Kodierung im Rahmen von Streitigkeiten eine sichere Kostendifferenzierung zwischen den Fällen mit und ohne Revision nicht mehr möglich gemacht.

Neustrukturierung von Zusatzentgelten für patientenindividuelle Aortenprothesen und aortale Stent-Prothesen mit Öffnungen

Wie bereits dargestellt, führte der OPS-Kode 5‑38a.w (Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen: Patientenindividuell hergestellte Stent-Prothesen) im Vorjahr erstmalig in das Zusatzentgelt ZE2020-53. Das führte dazu, dass bei Implantation einer fenestrierten oder gebranchten Stentgraft-Prothese dieses ZE zumeist mehrfach ausgelöst wurde. Zum einen führten alle Kodes für die Implantation von Stent-Prothesen an thorakaler oder thorakoabdominaler Aorta in dieses ZE, zum anderen wurde es dann noch einmal für die Kodierung der Patientenindividualität abgerechnet. Da nahezu alle dort relevanten Stent-Prothesen patientenindividuell waren und sind, war dieser Zustand für alle Beteiligten unbefriedigend.

Mit dem Jahr 2021 wurde die Bedeutung dieses OPS-Kodes verändert. Nunmehr führen alle dargestellten endovaskulär eingebrachten Stent-Prothesen in das neue ZE2021-189, während der OPS-Kode 5‑38a.w nunmehr nur noch in Verbindung mit einer Stent-Prothese ohne Öffnung an allen drei Abschnitten der Aorta in das ebenfalls neue ZE2021-188 führt (Tab. 7; Abb. 6).

Tab. 7 Umstrukturierung des Zusatzentgeltes (ZE) für aortale Stentgrafts
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Abb. 6
figure 6

Neustrukturierung der Zusatzentgelte (ZE) für patientenindividuell hergestellte Stent-Prothesen an der Aorta ohne Öffnung (ZE2021-188) und Stent-Prothesen an der Aorta mit Öffnung (ZE2021-189)

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Alle dargestellten endovaskulär eingebrachten Stent-Prothesen führen nunmehr in das neue ZE2021-189

Die dargestellte Modifikation ist insofern bemerkenswert, als die individuelle Herstellung einer Rohrprothese eher selten sein dürfte. Häufiger wird die bisher nicht mit einem Zusatzentgelt versehene Kombination der Implantation einer Stent-Prothese ohne Öffnungen in Kombination mit einer intraoperativ angefertigten Prothese in der Praxis Relevanz haben.

Abwertung minimal-invasiver Eingriffe an den Herzklappen

Minimal-invasive Eingriffe an den Herzklappen werden bis auf aktuell noch über NUB-Entgelte finanzierte Verfahren regelhaft in die Basis-DRG F98 (Komplexe minimal-invasive Operationen an Herzklappen ohne minimal-invasiven Eingriff an mehreren Herzklappen) eingruppiert. Unverändert zum Vorjahr erfolgt dabei die Gruppierung transapikaler Eingriffe in die aG-DRG F98A, transfemoraler Eingriffe (z. B. Transkatheter-Aortenklappenimplantation, TAVI) in die F98B und rekonstruktiver Eingriffe (z. B. Clipping an der Mitral- oder Trikuspidalklappe, Spangenrekonstruktionen über den Koronarsinus) in die F98C. Für diese aG-DRG lassen sich relevante Abwertungen für das Jahr 2021 finden. Diese führen in vielen interventionellen herzchirurgischen Abteilungen zu erheblichen negativen Katalogeffekten (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Abwertungen in der Basis-DRG F98. CW „Cost weight“/Bewertungsrelation

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Zusammenfassung und Fazit für die Praxis

Während in vielen Fachgebieten nur geringe G‑DRG-Systemumbauten für das Jahr 2021 zu finden sind – exemplarisch sei hier auf das Fach der Kardiologie verwiesen – ist die Herz- und Gefäßchirurgie vielfältig von z. T. erheblichen Änderungen mit Auswirkungen auf die Erlöse betroffen. Wie in den vergangenen Jahren auch, werden viele der Änderungen in der aG-DRG-Gruppierung sehr unterschiedlich in den einzelnen Kliniken in Abhängigkeit vom Fallspektrum wirken. Neben den dargestellten geänderten Kodierungen und den veränderten Gruppierungsalgorithmen kommt gerade für das Jahr 2021 auch wieder die Abwertung vieler ICD-Kodes in Nebendiagnoseposition für die Ermittlung des PCCL-Wertes zum Tragen. Der PCCL-Wert ist eine Kennzahl für die Komorbidität der Patienten und kann je nach Ausprägung auch erlösrelevant sein. Insbesondere in der Gefäßmedizin hat der PCCL-Wert auch weiterhin einen erheblichen Einfluss auf den aG-DRG-Erlös. Die Abwertung von nahezu 2000 verschiedenen ICD-Kodes (als Nebendiagnosen kodiert) in unterschiedlichen Konstellationen für das Jahr 2021 führt in den Katalogeffekten entsprechend ausgerichteter Kliniken bzw. Fachabteilungen somit wesentlich zu Abwertungen. Der Katalogeffekt beschreibt die unterschiedliche Bewertung derselben Leistungen in zwei verschiedenen DRG-Versionen.

Ein weiterer, immer dringlicherer die Gefäßmedizin betreffender Aspekt ist der zunehmende Druck zur Ambulantisierung von Leistungen. Hier wird der im Jahre 2022 erwartete und voraussichtlich deutlich erweiterte AOP-Katalog noch einmal eine deutliche Dynamik zur Ambulantisierung bisher noch stationär erbrachter Leistungen auslösen, insbesondere in der Gefäßchirurgie. Daher sollten in jeder Klinik die Strukturen für die Durchführung ambulanter Operationen überdacht und Prozesse neu aufgesetzt werden, um die zunehmende Anzahl möglicherweise stationär nicht mehr vergütungsfähiger Eingriffe trotzdem im Sinne einer vollständigen Aus- und Weiterbildung von Personal und auch im Sinne einer umfänglichen Versorgungsmöglichkeit der Patienten wirtschaftlich tragfähig erbringen zu können.

Insofern wird auch das Jahr 2021, völlig abgesehen vom weiteren Verlauf der aktuellen Pandemie, weiterhin eine intensive Beschäftigung mit der Abrechnungsrealität und der Entwicklung zukunftsfähiger Szenarien erfordern.