1. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchst-persönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, juris Rn. 16 m.w.N.).
2. Für die Auswahl der Hauptdiagnose nach den DKR ist dann der auf die beiden Diagnosen jeweils entfallende Ressourcenverbrauch maßgeblich. Dabei ist zu beachten, dass ein ätiologischer Zusammenhang zwischen beiden Diagnosen hierbei unbeachtlich ist, solange nicht eine Diagnose bloßes Symptom der anderen ist und die Kodierregeln für Symptome einschlägig sind.
Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 27. März 2017 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 3.214,23 Euro festgesetzt.
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.214,23 € aufzurechnen, weil diese wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung der Versicherten der Beklagten T. zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, welche Hauptdiagnose im konkreten Fall abzurechnen war.
Die im 1960 Jahre geborene Versicherte der Beklagten befand sich vom 15. November 2007 bis 10. Dezember 2007 (insgesamt 25 Tage) in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin, wobei sie vom 05. bis 07. Dezember 2007 in der Klinik für Kardiologie, im Übrigen in der Klinik für Neurologie behandelt wurde. Die stationäre Aufnahme erfolgte am 15. November 2007 über die Notaufnahme. Die Versicherte wies akut aufgetretene Sprachstörungen und eine geringe Hemiparese rechts auf. MR-morphologisch zeigten sich multiple zerebrale Ischämien (Minderdurchblutungen) im Mediastromgebiet links und auch rechts, hoch verdächtig auf eine zentrale Emboliequelle. Die Ärzte diagnostizierten einen Territorialteilinfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (ACM) links mit motorisch führender Dysphasie und sensomotorischer Hemisymptomatik linksseitig sowie subklinischer lakunärer Ischämie im Stromgebiet der ACM rechts. Ferner zeigten sich neu aufgetretene, subklinische multiple Nieren- und Milzinfarkte. Im Folgenden wurden eine medikamentöse Behandlung (u. a. mit Heparin), die Überwachung der Vitalzeichen (Blutdruck, Temperatur, Herzfrequenz etc.) und eine umfängliche zerebrovaskulärer Diagnostik (wie EKG, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien, farbkodierte Duplexsonographie der Beinvenen und der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße, CT-Thorax und CT-Abdomen, Langzeit-Blutdruckmessung, Langzeit-EKG, EEG, Blut- und Urinuntersuchungen) durchgeführt. Im Rahmen dieser Diagnostik wurde am 26. November 2007 auch eine transösophageale Echokardiographie veranlasst, in deren Ergebnis sich bei der Versicherten ein persistierendes offenes Foramen ovale (Vorhofseptumdefekt) zeigte, das zum Aufnahmezeitpunkt noch nicht bekannt war. Da es bei der Versicherten bereits schon im Vorfeld zu multiplen paradoxen Embolien gekommen war (etwa eine Lungenembolie im Sommer 2007), wurde die Indikation zur Katheter gestützten Okklusion des offenen Foramen ovale gestellt und die Versicherte hierfür in die kardiologische Abteilung der Inneren Medizin verlegt. Dort wurde am 06. Dezember 2007 das persistierende Foramen ovale komplikationslos verschlossen. Am 07. Dezember 2007 wurde die Versicherte in die neurologische Klinik zurückverlegt. Die Dysphasie bildete sich im Verlauf und nach Einleitung einer logopädischen Behandlung zurück. Die Versicherte wurde auf der Stationsebene mobilisiert. Anschließend wurde sie am 10. Dezember 2007 in eine Reha-Anschlussheilbehandlung nach S. entlassen.
Mit Rechnung vom 08. Januar 2008 forderte die Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten unter Zugrundelegung der DRG F95B (Interventioneller Verschluss eines Atrium- oder Ventrikelseptumdefekts, Alter > 18 Jahre) einen Gesamtbetrag einschließlich Langliegerzuschlag in Höhe von 6.620,82 €. Als Hauptdiagnose kodierte die Klägerin den ICD-10-Code Q21.1 (Vorhofseptumdefekt) und als Nebendiagnosen die ICD-10-Codes I63.1 (Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien), D50.0 (Eisenmangelanämie nach Blutverlust), N28.0 (Ischämie und Infarkt der Niere), I74.8 (Embolie und Thrombose sonstiger Arterien), R47.0 (Dysphasie und Aphasie) und G81.0 (Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie). Als OPS wurden neben den diagnostischen Maßnahmen MRT, CT, EEG und TEE der Code 8-837.d0 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Verschluss eines Septumdefekts: Vorhofseptum) kodiert.
Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von 19 Tagen medizinisch begründet war. Der MDK bat die Klägerin hingegen um Stellungnahme zur Kodierung der Hauptdiagnose. Da die Klägerin die geforderte Stellungnahme auch nach Erinnerung nicht einreichte, verrechnete die Beklagte nach Ankündigung bereits am 12. März 2008 den Gesamtbetrag in voller Höhe und überwies mit Datum vom 20. März 2008 einen Betrag in Höhe von 3.406,59 € unter Zugrundelegung der DRG 901D (Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule, Alter > 0 Jahre).
Nachdem die Klägerin die geforderte Stellungnahme übersandt hatte, kam der MDK (Frau Dr. med. S.) im November 2008 zu der Auffassung, dass die aktuelle stationäre Einweisung wegen eines Mediainfarktes erfolgt sei. Zwar seien bei der weiteren Diagnostik als Ursache des Medianinfarktes paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale diagnostiziert worden und das Foramen ovale dann verschlossen worden. Das offene Foramen ovale sollte jedoch als Nebendiagnose kodiert werden. Außerhalb des Kreuz-Stern-Systems könnten im DRG-System keine Kausalketten gebildet werden, weshalb die vom Krankenhaus angegebene Hauptdiagnose Q21 nicht als solche kodiert werden könne. Es resultiere eine begründete Fehler-DRG 901D.
Die Klägerin widersprach und erklärte, dass in der vorliegenden Konstellation eine krankheitsbedeutende benachteiligende Lücke in der Abbildung des DRG-Systems vorzuliegen scheine. Die Aufnahme der Versicherten sei aufgrund des Apoplex´ erfolgt, der mit hoher Wahrscheinlichkeit durch paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale ausgelöst worden war. Beide Diagnosen hätten zeitgleich vorgelegen. Der Vorhofscheidewanddefekt sei gleichermaßen ein wesentlicher Gegenstand der erforderlichen und durchgeführten stationären Behandlung gewesen. Es werde an der Hauptdiagnose Q21.1 festgehalten.
Die Gutachterin des MDK Dr. med. S. Bi. erklärte daraufhin im Januar 2011, da der Vorhofseptumdefekt erst im weiteren Verlauf der Behandlung nachgewiesen worden sei, sei er schon aus diesem Grund nur als Nebendiagnose zu kodieren. Er könne nicht aufnahmeveranlassend gewesen sein.
Die Klägerin hat am 28. Dezember 2012 bei dem Sozialgericht Rostock Klage erhoben und ergänzend ausgeführt, dass nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 2007 die Q21.1 als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Beide Erkrankungen hätten bei der Aufnahme der Versicherten vorgelegen. Bei zwei möglichen Hauptdiagnosen komme es auf die Einschätzung der behandelnden Ärzte an, die offensichtlich die Kodierung des Foramen ovale als zutreffender eingeschätzt hätten. Unter Berücksichtigung des Codes Q21.1 als Hauptdiagnose ergebe sich die DRG F95B mit Überschreitung der oberen Grenzverweildauer aufgrund der zusätzlichen Hirninfarktbehandlung mit einem Relativgewicht von 4,071. Unter Berücksichtigung des Codes I63.4 als Hauptdiagnose ergebe sich die Fehler-DRG 901D mit einem Relativgewicht von 2,008. Bei getrennter Abrechnung der Aufenthalte in der Klinik für Neurologie und in der Klinik für Kardiologie ohne Überschreitung der Grenzverweildauer könnte man für den interventionellen Verschluss des Vorhofscheidewanddefektes die DRG F95B mit einem Relativgewicht von 2,473 und für die Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls die DRG B70D mit einem Relativgewicht von 1,535, in Summe ein Relativgewicht von 4,008 abrechnen. Eine Lücke im DRG-System, das ein ökonomisch-medizinisches System darstelle, sei offensichtlich. Eine Kostendeckung sei nur durch eine Abrechnung in der Höhe beider nicht zusammengelegter Pauschalen zu erreichen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.214,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20. März 2008 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf das während des Klageverfahren eingeholte sozialmedizinische Gutachten aus Juli 2016 verwiesen. Darin führte der MDK durch Frau Dr. med. S. Bi. wiederum aus, dass nicht der Vorhofseptumdefekt zur Veranlassung des stationären Aufenthaltes geführt habe, sondern die aus dem Hirninfarkt resultierende Neuropathologie.
Das Sozialgericht hat die Patientenakte beigezogen und die Klage mit Urteil vom 27. März 2017 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass als Hauptdiagnose im vorliegenden Fall nicht der Vorhofseptumdefekt (Q21.1), sondern der Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien (I63.4) zu kodieren sei. Das Foramen ovale habe zwar bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme vorgelegen, sei aber nicht aufnahmeveranlassend gewesen. Entscheidend sei, dass die Diagnose zwar bestanden, aber keine Symptome verursacht habe. Die Symptome seien hier der Diagnose des Hirninfarktes zuzuschreiben. Ohne die Sprachstörungen und die leichten Lähmungen wäre die Aufnahme nicht erfolgt. Vorrangig sei der Hirninfarkt behandelt worden. Erst am 26. November 2007, mithin 11 Tage nach Aufnahme, sei die Diagnostik hinsichtlich eines Defektes am Herzen vorgenommen worden. Auf das konkrete Relativgewicht komme es in einem pauschalisierenden System nicht an. Eine unangemessene Rechnungshöhe stelle kein Systemversagen dar.
Gegen das ihr am 13. April 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 04. Mai 2017 mit der Begründung Berufung eingelegt, dass zwar nach Analyse bei Abschluss des stationären Aufenthaltes der Schlaganfall als unmittelbar sichtbares Ereignis für die stationäre Aufnahme und Behandlung verantwortlich gewesen sei. Der ebenfalls bei Aufnahme vorliegende Defekt der Vorhofscheidewand sei aber auch ein wesentlicher und kausaler Bestandteil der stationären Behandlung gewesen. Das Foramen ovale sei Auslöser für den Hirninfarkt und der bereits zuvor abgelaufenen Infarkte in der Milz und in den Nieren gewesen. Eigentlich wären für die Behandlung des Hirninfarktes und des offenen Foramen ovale zwei Krankenhausaufenthalte notwendig gewesen, was aufgrund der gebotenen Dringlichkeit für den Verschluss des Foramen ovale jedoch nicht vertretbar gewesen sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 23. März 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.214,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20. März 2008 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf ihren bisherigen Vortrag und die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Das Loch im Herzen habe am Aufnahmetag keine Symptome verursacht. Die vorliegenden Symptome, wie Sprachstörungen und leichte Lähmungen, seien der Diagnose des Hirninfarktes zuzuschreiben.
Beide Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt, §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die gemäß § 54 Abs. 4 SGG zulässige Leistungsklage im Ergebnis zu Recht abgewiesen, da der (unstreitige) Vergütungsanspruch der Klägerin durch Aufrechnung erloschen ist.
Die Beklagte war berechtigt, mit einem Betrag in Höhe von 3.214,23 € aufzurechnen, da die Klägerin aus der streitigen Behandlung der Versicherten keinen über 3.406,59 € hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte. Wegen der Zulässigkeit der allgemeinen Leistungsklage und der gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen des Vergütungsanspruchs der Klägerin wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Zwar war die Verrechnung bereits im März 2008 ohne Vorlage eines MDK-Gutachtens zunächst vertragswidrig, da entgegen § 17 Abs. 4 des Landesvertrages nach § 112 SGB V das Prüfverfahren zu dem Zeitpunkt noch nicht ergeben hatte, dass die Abrechnung nicht korrekt war. Allerdings lagen die Voraussetzungen für die Verrechnung nach dem Landesvertrag mit Vorlage des MDK-Gutachtens im November 2008 vor.
Die Klägerin kann für den vorliegenden Behandlungsfall im Jahr 2007 nur die DRG 901D mit einem Effektivgewicht von 2,008 und einer oberen Grenzverweildauer von 29 Tagen abrechnen. Diesen Anspruch hat die Beklagte mit ihrer Zahlung in Höhe von 3.406,59 € erfüllt. Als für die Ansteuerung der zutreffenden Fallpauschale maßgebliche Hauptdiagnose war, wie das Sozialgericht im Ergebnis zutreffend entschieden hat, die I63.4 zu verschlüsseln, da der Hirninfarkt hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war. Dass das persistierende Foramen ovale als Ursache des Infarkts sowie multipler weiterer arterieller Embolien gesehen wurde, ist für die Kodierung der Hauptdiagnose nicht entscheidend, da es lediglich im Rahmen eines kurzen Aufenthaltes in der kardiologischen Klinik mit im Verhältnis geringem Aufwand behandelt wurde.
Die DKR D002f für das Jahr 2007 definiert die Hauptdiagnose wie folgt: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Für den Fall, dass „zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.“
Entscheidend ist dabei allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung. Soweit die Erläuterung darauf verweist, dass „der behandelnde Arzt“ die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, juris Rn. 16 m.w.N.).
Im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme bestanden bei der Versicherten fraglos sowohl ein Hirninfarkt als auch ein grundsätzlich behandlungsbedürftiger Vorhofseptumdefekt. Beide Diagnosen waren auch für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich, wenn man die zwischen den Beteiligten nicht streitige Erwägung zu Grunde legt, dass der Septumdefekt letztlich für die Embolien ursächlich war. Für die Auswahl der Hauptdiagnose ist mithin der auf die beiden Diagnosen jeweils entfallende Ressourcenverbrauch maßgeblich. Dabei ist zu beachten, dass der Hirninfarkt (auch bei Unterstellung der ätiologischen Erwägungen der Beteiligten) nicht etwa als bloßes Symptom des offenen Foramen ovale, sondern als eigenständige Krankheitsentität mit einem Schlüssel aus dem Kapitel IX (als I63.4) zu verschlüsseln ist, weshalb die Kodierregeln für Symptome („Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose“) nicht einschlägig sind.
Die Versicherte wurde zunächst in die Klinik für Neurologie des Krankenhauses zur Behandlung der Folgen und zur Diagnostik der Ursachen des Hirninfarktes aufgenommen und dort 20 Tage lang behandelt. Sodann wurde sie in die Klinik für Kardiologie zur Durchführung des Verschlusses des Vorhofseptumdefekts verlegt und nach dessen komplikationslosem Verschluss bereits nach 2 Tagen wieder in die Klinik für Neurologie zurückverlegt, wo sie noch 3 weitere Tage behandelt wurde und von wo aus sie in die (neurologische) Anschlussheilbehandlung entlassen wurde.
Neben diesem eindeutigen Überwiegen der dem Hirninfarkt zuzuordnenden Behandlung auf der neurologischen Station in zeitlicher Hinsicht lag auch der größte Anteil des weiteren Ressourcenverbrauchs bei der akutärztlichen Behandlung der Auswirkungen des Hirninfarktes und der Ursachenforschung. Um die Schäden des Gehirns möglichst gering zu halten, musste die Behandlung des Hirninfarktes schnell erfolgen, also die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs durch Gabe von Medikamenten (Thrombolyse) wiederhergestellt werden. Eine kontinuierliche Überwachung der Vitalwerte war ebenso notwendig wie eine umfängliche cerebrovaskuläre Diagnostik. Auch die erfolgte Frührehabilitation durch das Pflegeteam, die Physiotherapeuten und Logopäden ist dem Hirninfarkt zuzuordnen, während der Verschluss des Vorhofseptumdefekts dagegen lediglich 2 Verweildauertage mit minimalinvasiver Herzkatheterintervention (OPS 8-837.d0) in Anspruch genommen hat, als dessen einzige Dokumentation sich der Eintrag „Gewünschte Untersuchung/Therapie: PFO-Verschluß“ und „Verschluß erfolgreich“ mit Datumsangabe „6.12.07“ findet. Im Anschluss wurde ein Druckverband für 6 Stunden angeordnet. Es hat sich mithin nicht etwa um eine umfangreiche Operation am offenen Herzen mit Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine gehandelt.
Unerheblich ist, dass aus der zutreffenden Kodierung der Hauptdiagnose I63.4 eine sog. Fehler-DRG resultiert, welche im G-DRG System auftreten kann, wenn z. B. Operationen nicht zur Diagnose passen oder andere nicht nachvollziehbare Angaben gemacht werden, z. B. eine falsche Hauptdiagnose gewählt wird. Eine Fehler-DRG kann nicht nur Folge von Kodierfehlern sein, sondern auch dann auftreten, wenn ein im DRG-System nicht abgebildeter Fall vorliegt. Auch solche Fehler-DRGs sind gültig und der Abrechnung zugrunde zu legen.
Unerheblich ist ferner, dass – nach Ansicht der Klägerin – eine „benachteiligende Lücke“ im DRG-System vorliegen mag und dass bei getrennter Abrechnung ein höherer Erlös resultieren würde. Das G-DRG-System ist als sog. „lernendes System“ konzipiert. Da es sich um ein pauschalierendes System handelt, müssen das Gruppierungsergebnis und der resultierende Erlös nicht in jedem Einzelfall kostendeckend sein. Eine in Bezug auf die Behandlung im Einzelfall unangemessene Rechnungshöhe stellt daher kein Systemversagen dar, sondern kann allenfalls Anlass für eine Anpassung des Systems für die Zukunft sein. Der passende Erlös kann jedoch nicht „herbeikodiert“ werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs.1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.