Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen
6Die Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen führt nach wie vor zu massenhaft Beanstandungen von Abrechnungen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen. Dies betrifft auch noch Fälle, die nach dem 01.01.2019 liegen und daher eigentlich von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG erfasst werden, der eine Fallzusammenführung auf Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes untersagt. Die Krankenkassen verweisen teilweise darauf, dass diese Norm nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V suspendiere.
In einer Entscheidung vom 12.08.2021 (- S 13 KR 345/20 -) hat das Sozialgericht Aachen dieser Auffassung aber deutlich widersprochen.
Nach der ab 01.01.2019 geltenden Bestimmung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ist in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig. In der Gesetzbegründung dazu heißt es (vgl. BT-Drucks. 19/5593, S. 125), dass die Ergänzung von § 8 Abs. 5 KHEntgG klarstellt, dass die von den Vertragsparteien auf Bundesebene in der FPV getroffenen Abrechnungsbestimmungen zur Fallzusammenführung als abschließende Konkretisierung der Zulässigkeit einer Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu verstehen sind. Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, ist damit nicht zulässig. Darauf hat auch das LSG Hamburg in einer Entscheidung vom 25.02.2021 (- L 1 KR 114/19 -, Revision anhängig – B 1 KR 14/21 R –) hingewiesen.
Gerade die Diskussion bei einer abgeschlossenen stationären Behandlung, wobei sich ggf. aus weiteren Befunden die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung im Krankenhaus ergeben könnte, begründet daher im Regelfall keine Notwendigkeit der Fallzusammenführung, wobei im entschiedenen Fall sogar 28 Tage zwischen Entlassung und erneuter Behandlung lagen und daher kein Fall einer kurzfristigen Wiederaufnahme innerhalb weniger Tage vorlag (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 –).
Die Entscheidung ist zu begrüßen und stellt die klare gesetzliche Anordnung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG heraus. Es wird aber abzuwarten bleiben, ob dieser Wille des Gesetzgebers auch vom BSG akzeptiert werden wird.
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Danke für die wichtige Information zur FZF.
Sehr geehrte Frau Schmid,
wir hoffen, dass die Information Ihnen weiterhilft.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Wie immer solide recherchiert und perfekt zusammengefasst. Pflichtlektüre für alle, die mit der Krankenhausabrechnung zu tun haben. Danke!
Sehr geehrter Herr Salomé,
vielen Dank für die Anerkennung.
Sie ist uns ein weiterer Ansporn.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk
Sehr geehrter Herr Wolk, herzlichen Dank für Ihren Newsletter, den ich sehr gerne lese. Zu diesem Urteil jedoch noch eine Frage. Deckt das von Ihnen genannte Urteil auch sogenannte „Beurlaubungen“ ab?
Krankenkassen rufen bei Versicherten an und fragen nach, ob bereits am Ende des 1. Aufenthalts der zweite Aufenthalt geplant wurde. Selbst bei Vorliegen medizinischer Gründe für die Behandlungsunterbrechnung von mehreren Tagen oder auch einigen Wochen, fordern Kassen keine Fallzusammenführung im Sinne der FPV, sondern eine „Beurlaubung“.
Sehr geehrter Herr Schenker,
aus unserer Sicht argumentieren die Krankenkasse bei der Frage, ob die Entlassung eigentlich eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV darstellt, gerade mit der vom BSG entwickelten Rechtsfigur des „wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Genau dies will der Gesetzgeber mit § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG aber verhindern, weil dann die Entlassung nachträglich allein aus wirtschaftlichen Gründen zu einer „Beurlaubung“ umdefiniert wird und damit eine Fallzusammenführung aus allein wirtschaftlichen Gründen bezweckt ist.
Entscheidend wird ggf. sein, ob bei der Entlassung nur eine kurzzeitige Unterbrechung der Behandlung vorlag und die weitere Behandlung nach wenigen Tagen planmäßig wiederaufgenommen worden ist. Hier wird dann wohl eine Beurlaubung anzunehmen sein. Die aus unserer Sicht kritischen Fällen, in denen eine Entlassung erfolgte, weil die weitere Behandlung gerade nicht feststand (z.B. bei ausstehenden Befunden, etc.) stellen aber dann keine Beurlaubung dar.
Mit freundlichen Grüßen
Florian Wölk