Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung wegen Zuschlägen für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7.

Die Klägerin, ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), ist im Rahmen einer überörtlichen chirurgisch-orthopädischen Berufsausübungsgemeinschaft mit Standorten in A, H und P zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Auf Antrag der Beigeladenen vom 24.10.2014 stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal 2/2013 in der Höhe von insgesamt 5.385,67 € insoweit richtig, als sie Zuschläge nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 31148 und 31828 für Simultaneingriffe im Zusammenhang mit Haupteingriffen der Kategorie 7 nicht anerkannte (Bescheid vom 23.11.2015). Berechnet werden könnten die Zuschläge nach der Präambel 2.1 Nr. 4 zum Anhang 2 des EBM nur für über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit. Im hiergegen erhobenen Widerspruch erklärte die Klägerin, die Rückforderung betreffend die Patienten K, F und W sowie je einmal die GOP 31148 bei den Patienten W1, H, A1, W2, H1 und S sei berechtigt (Umfang insgesamt 724,39 €). Die übrigen Absetzungen seien aber zu Unrecht erfolgt, da nach Nr. 15 iVm Nr. 3 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM die tatsächliche Schnitt-Naht-Zeit maßgeblich sei und nicht - wie die Beklagte annehme - die Regelung der Nr. 4 der Präambel Anwendung finde.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2016 zurück. Zur Abrechnung der GOP 31148 und 31828 fehlten die Voraussetzungen. Bei Operationen der Kategorie 7 sei ausschließlich die Zuschlagsregelung nach Nr. 4 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 des EBM maßgeblich. Diese besage, dass die entsprechenden Zuschläge bei einer Operation nach der Kategorie 7 erst berechnet werden könnten, wenn die Schnitt-Naht-Zeit über 120 Minuten hinausgehe. Die von der Klägerin bei ihrer Abrechnung angesprochene Nr. 15 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 gelte nur für Haupteingriffe der Kategorie 1 bis 6 und sei hier nicht anwendbar. Die Überprüfung der Abrechnung der Klägerin habe ergeben, dass in den betreffenden Fällen auf den nachgereichten OP- und Narkose-Protokollen eine Gesamt-Schnitt-Naht-Zeit unter 120 Minuten dokumentiert worden sei.

Hiergegen richtet sich die Klage vom 24.05.2016 zum Sozialgericht München. Die Beklagte lasse völlig unberücksichtigt, dass der Simultaneingriff, der bei allen mit der Klage angegriffenen Patientenfällen vorläge, unter die für Simultaneingriffe spezielleren Regelungen der Nrn. 3 und 15 zum Anhang 2 des EBM fallen würde. Der Wortlaut sei eindeutig. Die wortlautgetreue Abrechnung der Zuschlagsziffern entsprechend der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs durch die Klägerin sei rechtmäßig, die Kürzung sei zu Unrecht erfolgt.

Das SG hat mit Urteil vom 18.12.2018 den angefochtenen Bescheid insoweit aufgehoben, als die Beklagte die von der Klägerin abgerechneten Zuschläge bei Simultaneingriffen mit Haupteingriff Kategorie 7 gestrichen hat und die Beklagte zur Nachvergütung der abgesetzten Leistungen verurteilt. Die Absetzung der GOP 31148 und 31828 in den streitgegenständlichen Fällen sei zu Unrecht erfolgt. Bei allen streitgegenständlichen Behandlungsfällen liege ein sog. Simultaneingriff vor. Nach Präambel 2.1 Nr. 3 EBM könne abweichend von Nr. 2 „bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden“. Ergänzend sehe Nr. 15 der Präambel vor, dass maßgeblich für die Berechnung der Zuschlagspositionen für Simultaneingriffe nach Nr. 3 nicht die Überschreitung der kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit der Kategorie des Haupteingriffs sei, sondern die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffs. Demnach falle auch eine Operation der Kategorie 7 als Haupteingriff unter Satz 1 Nr. 3 der Präambel EBM, wie die Klage zutreffend vortrage. Eine berechnungsfähige Höchstzeit sei in Satz 3 Nr. 3 der Präambel Anhang 2 nur für die Kategorien 1-6 vorgesehen. Die von der Beklagten zitierte Regelung in Nr. 4 der Präambel beziehe sich alleine auf eine Operation der Kategorie 7, die als Einzeleingriff und nicht wie hier als Simultaneingriff durchgeführt werde.

Zur Begründung ihrer dagegen am 19.03.2019 eingelegten Berufung trägt die Beklagte vor, entgegen der Auffassung der Klägerin und des SG würden abhängig von der jeweiligen Kategorie des Haupteingriffs (Kategorien 1-7) für die Abrechenbarkeit der simultan durchgeführten Eingriffe unterschiedliche Voraussetzungen gelten. Bei Haupteingriffen der Kategorien 1-6 finde bei simultan durchgeführten Eingriffen für die Berechnung von Zuschlagspositionen die Regelung Nr. 3 in Verbindung mit Nr. 15 der Präambel 2.1 Anhang 2 EBM Anwendung, während sich bei Haupteingriffen der Kategorie 7 die Berechnung von Zuschlagspositionen bei simultan durchgeführten Eingriffen nach Nr. 4 der Präambel 2.1 Anhang 2 EBM richte. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelung Nr. 3 der Präambel fielen Eingriffe der Kategorie 7 nicht unter diese. Zudem spreche der Wortlaut der streitgegenständlichen Zuschlagsregelung der GOP 31148 sowie GOP 31828 für die hier vertretene Auslegung, da dort sehr wohl zwischen Eingriffen der Kategorie 1-6 (Zuschlag zu den GOP bei Simultaneingriffen) einerseits sowie der Kategorie 7 (Zuschlag zur GOP ab Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit) andererseits bewusst differenziert werde. Diese Differenzierung würde keinen Sinn ergeben, wenn auch für Haupteingriffe der Kategorie 7 gleichermaßen die Regelungen der Nr. 3 gelten würden. Auch der eindeutige Wortlaut der für Haupteingriffe der Kategorie 7 explizit vorgesehenen Regelung Nr. 4 spreche für diese Auslegung. Ausweislich des eindeutigen Wortlauts regele die Nr. 4 die Berechnung der Zeitzuschläge bei allen Eingriffen, die in der Kategorie 7 kategorisiert seien. Anders als bei Eingriffen der Kategorien 1-6 sei hier der Ansatz der Zuschläge neben der Hauptleistung ohne zeitliche Begrenzung statthaft, vorausgesetzt, die Schnitt-Naht-Zeiten seien entsprechend dokumentiert. Die Kriterien eines Simultaneingriffs müssten gerade nicht erfüllt sein, um die entsprechenden Zuschläge abrechnen zu können. Die Nr. 15 wiederum gelte entsprechend ihres Wortlauts nur für Simultaneingriffe nach Nr. 3 und nicht auch für Eingriffe nach Nr. 4. Bei der Nr. 4 sei formuliert, dass die über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit durch die entsprechenden Zuschläge berechnet werden könnten. Es werde also konkret eine Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten gefordert und auf diese abgestellt.

Die Prozessbevollmächtigte der Beklagten stellt ebenso wie die Beigeladene den Antrag,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 18.12.2018, S 43 KA 433/16, aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene schließt sich den Ausführungen der Beklagten an.

Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend und verweist ebenfalls auf den Wortlaut der genannten Nummern der Präambel 2.1. Die Nr. 15 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 beziehe sich ohne Einschränkungen auf die Abrechnung von Zuschlägen nach Nr. 3 der Präambel. Satz 1 dieser Nr. 3 wiederum regle ohne Einschränkung auf Eingriffe bestimmter Kategorien die Zuschlagspositionen bei Simultaneingriffen. Einschränkungen zu formulieren wäre Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä gewesen. Habe dieser eine solche Beschränkung nicht festgelegt, dürfe eine Einschränkung nicht durch zu weite Interpretation des Rechtsanwenders in das Gesamtgefüge des EBM-Ä hineininterpretiert werden. Dem stehe der von der Berufungsklägerin bemühte Wortlaut der Nr. 4 der Präambel 2.1 des Anhangs 2 EBM nicht entgegen. Nr. 4 treffe keineswegs - wie vorgetragen - eine Regelung für Haupteingriffe der Kategorie 7. Hierfür biete der Wortlaut keinerlei Anhaltspunkte. Vielmehr werde in Nr. 4 eine Regelung für die Berechnung von Zuschlägen bei Einzeleingriffen getroffen. Dass der Normgeber mit der Nr. 4 keine Abweichung von Nr. 3 regeln, sondern vielmehr eine eigenständige Regelung eines anderen Sachverhalts treffen wollte, zeige sich auch im Vergleich des jeweiligen Wortlauts. In Nr. 3 heiße es explizit: „abweichend von Ziffer 2.“. Hierdurch verdeutliche der Normgeber den systematischen Zusammenhang. Bestünde ein solcher auch zwischen den Nrn. 3 und 4, wäre dies - wie nicht - dem Wortlaut der Nr. 4 in vergleichbarer Weise zu entnehmen. Nr. 4 der Präambel regele jedoch gerade keine Abweichung von Nr. 3, sondern gewähre vielmehr auch bei solchen Eingriffen der Kategorie 7, die die Voraussetzungen eines Simultaneingriffs nicht erfüllten, die Möglichkeit, neben der Hauptleistung einen entsprechenden Zuschlag abzurechnen. Damit solle eine weitere, zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit gewährt und nicht die Abrechnung im Rahmen von Simultaneingriffen eingeschränkt werden.

Auch eine systematische Auslegung führe zu keinem anderen Ergebnis. Satz 1 der Nr. 3 biete abweichend von Nr. 2 eine zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit für Simultaneingriffe. Diese zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit werde durch die Sätze 2 und 3 der Nr. 3 für Simultaneingriffe mit Haupteingriffen der Kategorie 1-6 sodann wiederum begrenzt auf die Summe der Zeiten der Einzeleingriffe. Eine derartige Begrenzung der Abrechnung von Zuschlägen sei für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7 nicht vorgesehen. Dies lasse sich damit erklären, dass es sich bei Eingriffen der Kategorie 7 um am höchsten bewertete Eingriffe handle, die - wie auch schon die Gegenseite ausgeführt habe - keinerlei zeitliche Begrenzung kennen würden. Eine Regelung der in Sätzen 2 und 3 der Nr. 3 getroffenen Art für Haupteingriffe der Kategorie 7 komme daher schon denklogisch nicht in Betracht. Daraus, dass die in den Sätzen 2 und 3 der Nr. 3 getroffene Einschränkung des Satzes 1 der Nr. 3 nicht für Haupteingriffe der Kategorie 7 gelte, könne daher nicht gefolgert werden, dass auch Satz 1 der Nr. 3 nicht für derartige Eingriffe gelten solle. Da Nr. 15 der Präambel 2.1 vorbehaltlos auf Nr. 3 verweise, sei bei Simultaneingriffen allein die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs maßgeblich.

Auch der von der Gegenseite bemühte Wortlaut der GOP 31148 und 31828 EBM sei lediglich der bereits geschilderten, erweiterten Abrechnungsmöglichkeit bei Eingriffen der Kategorie 7 geschuldet. Handle es sich bei dem Eingriff der Kategorie 7 um einen Haupteingriff in Verbindung mit einem Simultaneingriff, könne der entsprechende Zuschlag gemäß Nr. 3 und Nr. 15 der Präambel abgerechnet werden. Handle es sich bei dem Eingriff der Kategorie 7 hingegen um einen Einzeleingriff, bestehe eine zusätzliche - bei Eingriffen der Kategorie 1-6 ausweislich des Wortlauts der GOP 31148 und GOP 31828 EBM nicht gegebene - Abrechnungsmöglichkeit des Zuschlags nach Nr. 4 der Präambel 2.1. Diese gesonderte Nennung von Eingriffen der Kategorie 7 beruhe folglich einzig auf der erweiterten Abrechnungsmöglichkeit von Zuschlägen auch bei Einzeleingriffen der Kategorie und sage gerade nichts über die Abrechnung von Simultaneingriffen aus. Zudem bestehe auch kein sachlicher Grund für eine derartige Differenzierung.

Mit Schriftsatz vom 17.09.2020 informierte die Prozessbevollmächtigte der Klägerin darüber, dass die Beklagte eine zum gleichgelagerten Sachverhalt bzw. zur gleichen Rechtsfrage für die Quartale 1/2016 bis 4/2016 erfolgte Plausibilitätsprüfung ohne Maßnahmen beendet habe. Die Beklagte habe damit jedenfalls für die Zeit vor dem Quartal 1/2017 Vertrauensschutz eingeräumt. Zu der Abrechnung von Simultaneingriffen im Zusammenhang mit Operationen nach der Kategorie 7 sei erstmals (im Sinne der jetzt vertretenen Auffassung der Beklagten) in dem KVB Info-Schreiben 3/2017 Stellung genommen worden. Die von der Beklagten bemühte Darstellung in KVB Info 12/12 habe sich dagegen nur allgemein auf den „Zuschlag nach Operationen nach Kategorie 7“ bezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.