Kasse stimmte Korrektur mittels Implantats zu
Die Klägerin, eine 33-jährige Frau, hatte anlagebedingt eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 ein sogenanntes Lipofilling – eine Transplantation von Eigenfett – vorgenommen und von der Kasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer Verlaufskontrolle, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war. Die Kasse lehnte eine Folgeoperation ab, da sie ursprünglich nur einer Korrektur mittels Implantats zugestimmt habe. Da die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig und nicht mehr entstellend sei, sei eine Nachoperation medizinisch nicht notwendig. Eine Kompensation durch einen Push-Up-BH sei zumutbar und ausreichend.
Ärzte hatten zu Eigenfetttransplantation geraten
Dem hielt die Frau entgegen, dass die Ärztinnen und Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Dabei sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten Operation transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde und sich auch manchmal sogenannte Ölzysten bildeten. Die Ärztinnen und Ärzte hätten ihr außerdem versichert, dass eine Folgeoperation kein Problem sei, wenn die Kasse die Korrektur einmal bewilligt habe
LSG: Leistungspflicht erfasst auch notwendige Folge-OP
Die Klage auf Übernahme der Kosten der zweiten Operation hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei im medizinischen Sinne eine behandlungsbedürftige Krankheit, führte das LSG aus. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, die sich auch auf eine notwendige Folgeoperation erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumenunterschiede methodenbedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Gegen einen Leistungsanspruch spreche auch nicht die Entscheidung gegen ein Silikonimplantat, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der Krankenkasse, sondern den behandelnden Ärztinnen und Ärzten obliege.
