Verhandlungstermin
10.11.2021 13:10 Uhr
K. GmbH ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Das klagende Krankenhaus behandelte den bei beklagten KK versicherten N. L. vom 14. bis 16.1.2015 wegen Dyspnoe (Atemnot) stationär und berechnete hierfür einen Betrag von 1677,73 Euro nach Fallpauschale (DRG) E69E. Die KK zahlte den Rechnungsbetrag zunächst unter Vorbehalt und leitete eine "Vollprüfung" durch den SMD ein. Die KK teilte dem Krankenhaus den Prüfauftrag mit (Schreiben vom 19.2.2015). Die KK bezeichnete als Auffälligkeit: "Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht nachvollziehbar". Der SMD forderte in seiner Prüfanzeige das Krankenhaus zur Übersendung der zur Überprüfung notwendigen Unterlagen auf, insbesondere des Entlassungsberichts (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf), des Aufnahmebefunds (Status und Anamnese), der Arztverlaufsdokumentation, des Pflegeberichts und der Verlaufskurve, verbunden mit dem Zusatz: "Des Weiteren bitten wir Sie um Übersendung aller notwendigen Unterlagen, die Ihres Erachtens nach ergänzend zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich sind" (Prüfanzeige vom 19.2.2015). Unterlagen gingen am 24.3.2015 beim SMD ein. Eine Prüfung durch den SMD erfolgte nicht. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, aufgrund der fehlenden Übermittlung der Unterlagen gehe sie davon aus, dass im vorliegenden Fall keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe (Schreiben vom 26.3.2015), und verrechnete am 10.4.2015 den daraus resultierenden Erstattungsbetrag von 1677,73 Euro mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses.
Das Krankenhaus hat zunächst auf Zahlung der für die Behandlung des Versicherten N. L. berechneten Vergütung geklagt. Auf die Entgegnung der KK, dass sie diese Behandlung vergütet habe, hat das Krankenhaus auf die Verrechnung verwiesen. Die Beteiligten haben im SG-Verfahren allein darüber gestritten, ob § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 der auf der Grundlage des § 17c Abs 2 KHG geschlossenen PrüfvV 2014 eine materielle Ausschlussfrist enthalte. In der mündlichen Verhandlung hat die KK erklärt, es würden keine "materiellen Einwendungen gegen die Richtigkeit der Rechnung erhoben". Das SG hat die KK zur Zahlung von 1677,73 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Aufrechnung habe nicht zum Erlöschen der unstreitigen Forderung geführt. Der KK stehe kein Erstattungsanspruch zu. Die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten N. L. sei erforderlich gewesen. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern allein eine verfahrensrechtliche Frist zur Beendigung des Prüfverfahrens. Erst im Gerichtsverfahren vorgelegte Behandlungsunterlagen seien zu berücksichtigen.
Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 12 KR 2155/19, 21.10.2020
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 198/20, 04.02.2021
Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 42/21.
Die Revision der beklagten KK hatte im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg. Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch zusteht. Wie der Senat bereits entschieden hat, regelt § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusion. Sofern das Krankenhaus hier die Frist zur Vorlage der angeforderten Unterlagen versäumt und dies zu vertreten haben sollte, sind die vom SMD ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen als Beweismittel präkludiert. Der SMD hat Unterlagen ihrer Art nach konkret bezeichnet. Nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 hatte das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den SMD zu übermitteln. Das LSG hat nicht festgestellt, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des SMD mit der Unterlagenanforderung zuging. Es steht deshalb auch nicht fest, ob die am 24.3.2015 beim SMD eingegangenen Unterlagen fristgerecht eingegangen sind und damit Grundlage für die Begründung des Vergütungsanspruchs sein können. Das LSG wird die entsprechenden Feststellungen zu treffen haben.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 42/21.
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