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Schlafmedizin in der Psychiatrie und Psychotherapie

Sleep medicine in psychiatry and psychotherapy

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Zusammenfassung

Die Schlafmedizin ist ein Querschnittsfach mit hoher Relevanz für Psychiatrie und Psychotherapie. Die drei häufigsten schlafmedizinischen Erkrankungen (Insomnie, Schlafapnoesyndrom und Restless-legs-Syndrom) werden vorliegend praxisrelevant vorgestellt. Bei der Insomniebehandlung stellt die kognitive Verhaltenstherapie das Mittel der Wahl dar, dagegen sollte eine symptomatische medikamentöse Therapie (insbesondere mit γ‑Amino-Buttersäure[GABA]-Rezeptoragonisten) zurückhaltend erfolgen. Schlafbezogene Atmungsstörungen zeigen bei stationär-psychiatrischen Patienten in Deutschland eine hohe Prävalenz von rund 24 %. Typische Symptome eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms sollten zur gestuften Diagnostik und ggf. kardiorespiratorischen Polysomnographie führen. Das Restless-legs-Syndrom wird gar nicht selten psychopharmakologisch verursacht. Die primäre Form wurde in der Regel mit Dopamin oder Dopaminagonisten behandelt – aufgrund der Gefahr einer Augmentation sollen Alternativen vermehrt in Betracht gezogen werden.

Abstract

Sleep medicine is a cross-disciplinary subject with high relevance for psychiatry and psychotherapy. The three most common sleep disorders (insomnia, sleep apnea syndrome and restless legs syndrome) are presented here with practical relevance. Cognitive behavioral therapy is the treatment of choice for insomnia, whereas symptomatic drug treatment (especially with GABA receptor agonists) should be used with caution. Sleep-related breathing disorders have a high prevalence of around 24% among psychiatric inpatients in Germany. Typical symptoms of obstructive sleep apnea syndrome should lead to a staged diagnostic process and, if necessary, cardiorespiratory polysomnography. It is not unusual for restless legs syndrome to be caused by psychopharmacological treatment. The primary form was usually treated with dopamine or dopamine agonists but due to the risk of augmentation, alternatives should be considered more often.

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Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Zeising: A. Finanzielle Interessen: M. Zeising gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Leiter im Schlafmedizinischen Zentrum des Zentrums für psychische Gesundheit, Klinikum Ingolstadt, Ingolstadt, Vorstandsmitglied und Schatzmeister der International Pharmaco-EEG Society (IPEG), Vorstandsmitglied der Bayerischen Gesellschaft für Schlafmedizin (BayGSM). C. Thiedemann: A. Finanzielle Interessen: C. Thiedemann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Somnologe, Technische Leitung im Bereich der Schlafmedizin/Schlaflabor der Universitätsklinik für Neurologie, Landeskrankenhaus-Universitätskliniken Innsbruck, Innsbruck | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), European Sleep Research Society (ESRS). T. Pollmächer: A. Finanzielle Interessen: T. Pollmächer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit und Präsident der DGPPN.

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Kennen Sie die diagnostischen Kriterien der nichtorganischen Insomnie nach International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-)10 (F51.0)?

Ein Kriterium ist, dass Schlafprotokolle eine Schlafeffizienz von weniger als 85 % ausweisen.

Das Vorliegen von Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder schlechte Schlafqualität gehört zu den Kriterien.

Das Kriterium der Frequenz verlangt, dass Schlafstörungen höchstens 2‑mal pro Woche höchstens einen Monat lang auftreten.

Betroffene beschäftigen sich nachts mit der Schlafstörung, machen sich aber während des Tages keine übertriebenen Sorgen über deren negative Konsequenzen.

Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht keinen deutlichen Leidensdruck und wirkt sich nicht störend auf die Alltagsaktivitäten aus.

Sie wollen einem Patienten die schlafhygienischen Regeln vermitteln. Welche nennen Sie?

Schwere Mahlzeiten am Abend fördern den Schlaf, da sie eine innere Trägheit auslösen.

Alkohol darf vor dem Zubettgehen getrunken werden, da es den Einschlafprozess fördert und das Durchschlafen nicht stört.

Exzessiver Sport rund 1 h vor dem Zubettgehen fördert die Erschöpfung und konsekutiv das Einschlafverhalten.

Eine hohe Zimmertemperatur im Schlafzimmer ist zu favorisieren, um eine angenehme Umgebung zu schaffen.

Während der Nacht nicht auf die Uhr sehen, um den Schlaf störende Gedanken (wie z. B. „in 3 h muss ich aufstehen“) zu vermeiden.

Sie planen bei einer Patientin mit chronischer Insomnie eine therapeutische Bettzeitenrestriktion. Wie gehen Sie dabei vor?

Vor Beginn der Maßnahme muss darauf hingewiesen werden, dass eine transient erhöhte Müdigkeit und eingeschränkte Vigilanz eintreten können.

Ich erkläre, dass das Führen eines Schlafprotokolls unnötig ist.

Sollte nach 7 Tagen die Schlafeffizienz über 85 % liegen, darf die Bettzeit nicht mehr ausgedehnt werden.

Die Patientin wird aufgeklärt, dass die Bettzeitenrestriktion kein Bestandteil der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) ist.

Der physiologische Hintergrund, über eine vorrübergehende Verkürzung der möglichen Schlafzeit einen effektiven Schlafdruck aufzubauen, darf keinesfalls erwähnt werden.

Ein junger Patient (35 Jahre) mit einer chronischen Insomnie, einer leichtgradigen Depression, unauffälliger Suchtanamnese und unauffälligem Labor sowie Elektrokardiogramm (EKG) lehnt eine von Ihnen empfohlene kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) vehement ab und wünscht eine Pharmakotherapie. Was können Sie ihm anbieten?

Eine hochdosierte Behandlung mit langwirksamen Benzodiazepinen, um Wirkungsfluktuationen zu vermeiden

Eine auf 3 Monate begrenzte Medikation mit Zolpidem 5 mg/Tag und entsprechend kleiner Packungsgröße

Doxepin 5 mg/Tag für zunächst 4 Wochen

Retardiertes Melatonin (2 mg/Tag) mit bis zu 4 mg/Tag

Olanzapin mit initial 5 mg/Tag, wöchentlich um 5 mg steigernd bis 20 mg/Tag.

Welches Merkmal steigert die Wahrscheinlichkeit, dass ein obstruktives Schlafapnoesyndrom vorliegen könnte?

Weibliches Geschlecht

Kleine Körpergröße

Adipositas

Geringes Alter

Schmaler Halsumfang

Kennen Sie mögliche Folgen des obstruktiven Schlafapnoesyndroms und können Sie diese benennen?

Erhöhtes Risiko, kardiovaskuläre Erkrankungen (wie Hypertonie) zu entwickeln

Zunahme des Anteils langsamer δ‑Wellen im Non-REM(„rapid eye movement“)-Schlaf

Höhere Herzfrequenzvariabilität mit insbesondere der High-frequency-Komponente im REM-Schlaf

Vermindertes Risiko für Fahrzeug- und Arbeitsunfälle

Gesteigerte Schlafkontinuität

Von welcher Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen ist bei stationär neu aufgenommenen Patienten mit psychischen Erkrankungen auszugehen?

Ca. 3 %.

Ca. 6 %.

Ca. 12 %.

Ca. 24 %.

Ca. 48 %.

Sie kennen die fünf (insgesamt zu erfüllenden) essenziellen Restless-legs-Syndrom(RLS)-Kriterien der International RLS Study Group. Welches der Folgenden gehört dazu?

Ein Drang, die Arme (seltener die Beine) zu bewegen, zwingend verbunden mit Schmerzen

Ein Beginn oder eine Verschlechterung der Symptome aus Kriterium 1 insbesondere bei Bewegung

Die Beschwerden bessern sich deutlich oder verschwinden vollständig bei Ruhe der Muskulatur

Die Beschwerden zeigen eine zirkadiane Rhythmik und treten nur am Abend auf oder sind zum Abend/zur Nacht hin deutlich verstärkt

Das klinische Bild wird durch eine Grunderkrankung erklärt und kann als reines Symptom dieser gewertet werden

Eine Restless-legs-Syndrom(RLS)-Patientin zeigt im Laborbefund ein Serumferritin von 50 µg/l und eine niedrig-normale Transferrinsättigung. Welche Behandlungsstrategie verfolgen Sie?

Watch and wait.

Ich schlage eine orale oder parenterale Eisensubstitution vor und strebe hochnormale Serumferritinwerte mit > 100 µg/l an.

Ich weiß, dass eine orale Eisensubstitution langwierig ist, verzichte daher darauf und beginne eine hochdosierte L‑Dopa-Therapie.

Ich setze auf eine alleinige diätische Therapie mit gesteigertem Verzehr von eisenreicher Petersilie.

Ohne weitere Laborparameter wie z. B. C‑reaktives Protein kann ich einen entzündlichen Prozess nicht ausschließen und daher keine Empfehlung aussprechen.

Im Rahmen einer medikamentösen Restless-legs-Syndrom(RLS)-Therapie ist eine Augmentation am wahrscheinlichsten unter:

Oraler Eisensubstitutionstherapie

Hochdosierter parenteraler Eisensubstitution

Langfristiger Einnahme von Opioiden wie Oxycodon/Naloxon

Medikation mit Dopaminagonisten wie Pramipexol, insbesondere hochdosiert (> 0,5 mg/Tag)

Hochdosierter Therapie mit α‑2-δ-Liganden wie Gabapentin oder Pregabalin

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Zeising, M., Thiedemann, C. & Pollmächer, T. Schlafmedizin in der Psychiatrie und Psychotherapie. Nervenarzt 93, 313–324 (2022). https://doi.org/10.1007/s00115-022-01262-w

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