Das Sozialgericht Regensburg bestätigte in seinem Urteil vom 10. November 2021 Az. S 8 KR 1521/19, dass § 8 Abs. 5 KHEntgG einer Fallzusammenführung aufgrund einer fiktiven Beurlaubung für Fälle ab dem 01. Januar 2019 entgegensteht.
1. Sachverhalt
Das Krankenhaus behandelte die Patientin vom 23.04.2019 bis zum 24.04.2019 und vom 03.05.2019 bis zum 06.05.2019. Für den ersten Aufenthalt wurde die DRG N60B und für den zweiten Aufenthalt die DRG N02C abgerechnet. Die Krankenkasse beauftragte daraufhin den MDK mit der Überprüfung, ob eine Fallzusammenführung hätte vorgenommen werden müssen.
Dieser kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass zwar keine Wiederaufnahme aufgrund einer Komplikation innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgte, jedoch ein medizinischer Zusammenhang zwischen den Aufenthalten bestehe. Die Krankenkasse teilte daraufhin dem Krankenhaus mit, dass die Fälle zusammenzuführen wären. Sie berief sich auf § 1 Abs. 7 S. 5 und 6 der FPV 2019 und führte aus, dass hier eine fiktive Beurlaubung wirtschaftlicher gewesen wäre.
Hiergegen richtete sich die Klage des Klinikums.
2. Entscheidungsgründe
Das SG Regensburg gab der Klage des Krankenhauses statt.
Zur Begründung führte es aus, dass bei unterstellter Wirtschaftlichkeit insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung (§ 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2019) nicht vorlagen.
Weiter führte das Gericht aus, dass die Patientin auch wirtschaftlich behandelt wurde. Die Entscheidung des BSG vom 27. Oktober 2020, Az. B 1 KR 9/20 R, könne nicht auf den vorliegenden Fall übertragen werden. Die Krankenkasse könne sich nicht auf ein fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten im Sinne einer Beurlaubung berufen. Dies ergebe sich aus § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG in der ab 01. Januar 2019 geltenden Fassung. Diese Vorschrift richte sich primär an Krankenkassen und verwehre es diesen, sich bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf das Erfordernis einer Fallzusammenführung zu berufen, wenn eine solche nicht gesetzlich oder vertraglich bestimmt ist. Gesetzlich oder vertraglich bestimmt sei eine Fallzusammenführung, wenn die Voraussetzungen festgelegt sind, bei deren Vorliegen entweder unmittelbar kraft Gesetzes bzw. Vertrages nur ein einziger Abrechnungsfall vorliegt und das Krankenhaus verpflichtet ist, eine Fallzusammenführung vorzunehmen. § 1 Abs. 7 S. 5 u. 6 FPV 2019 bestimme keine Fallzusammenführung. Hierbei handle es sich lediglich um die Definition der Beurlaubung und ihrer Rechtsfolgen. Die Bestimmung enthalte jedoch weder Voraussetzungen, unter denen unabhängig vom Willen und Verhalten des Krankenhauses eine Beurlaubung vorliege, noch ein Gebot, unter bestimmten Umständen eine Beurlaubung vorzunehmen. Ob ein Patient beurlaubt oder entlassen werde, entscheide im Einzelfall das Krankhaus unter Mitwirkung des Patienten. Das Fehlen einer Rechtspflicht zur Beurlaubung ergebe sich besonders deutlich aus einem Vergleich mit § 2 Abs. 1 S. 1 FPV 2019. Dort heiße es: „Das Krankenhaus hat (...) vorzunehmen, wenn (...)".
3. Fazit
Dieses Urteil ist bislang noch nicht rechtskräftig. Es ist auch nur auf jene Fälle anwendbar, in denen der jeweilige Patient nach dem 01. Januar 2019 stationär aufgenommen wurde. Nichtsdestotrotz handelt es sich um eine begrüßenswerte Entscheidung, die den Willen des Gesetzgebers mit Einführung des § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG respektiert. Es bleibt abzuwarten, ob sich auch weitere Sozial- bzw. Landessozialgerichte und letztlich das BSG dieser Auffassung anschließen.
