Verhandlung B 1 KR 31/21 R - Der Termin wurde aufgehoben.

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose - angeborene bikuspidale Aortenklappe

Verhandlungstermin 22.06.2022 00:00 Uhr

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Klinikgruppe G. GmbH & Co. KG ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte vom 8. bis 23.1.2015 vollstationär wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Bei ihr lag eine angeborene bikuspidale Aortenklappe vor. Die Aortenklappe besteht regelhaft aus drei taschenförmigen Segeln. Bei der Variante der bikuspidalen Aortenklappe sind nur zwei taschenförmige Segel angelegt. Für die Behandlung der Versicherten stellte das Krankenhaus der KK 17 777,40 Euro nach der Fallpauschale (DRG) F03E in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es dabei den Kode (ICD-10-GM) Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose). Die KK beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Überprüfung der DRG und der Hauptdiagnose. Dieser bejahte I35.0 (Aortenklappenstenose) als Hauptdiagnose, die die geringer bewertete DRG F03F ansteuert. Die KK verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 2 617,54 Euro mit einer anderen, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Im Klageverfahren hat das Krankenhaus geltend gemacht, als Hauptdiagnose sei der Kode Q23.1 (angeborene Aortenklappeninsuffizienz) zu kodieren. Dies führe zur selben DRG wie die ursprünglich kodierte Hauptdiagnose Q23.0. Das SG hat die KK zur Zahlung des Differenzbetrages nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe den Behandlungsfall zu Recht nach DRG F03E abgerechnet. Als Hauptdiagnose sei Q23.1 zu verschlüsseln gewesen (ua Verweis auf BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 65/19 B, B 1 KR 67/19 B und B 1 KR 69/19 B). Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020 zu der Kodierempfehlung 585 sei auf den streitigen Behandlungsfall weder zeitlich noch inhaltlich anwendbar. Sie widerspreche zudem den vorhandenen abstrakten Kodierregeln. 

Mit ihrer Revision rügt die KK eine Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 und 9 KHEntgG, § 17b KHG iV mit der Fallpauschalenvereinbarung 2015 und den zugehörigen Abrechnungsregelungen, § 19 Abs 2, 4, 5 und 6 KHG und § 17c Abs 2 KHG iV mit § 7 Abs 5 PrüfvV 2014.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Hamburg - S 50 KR 1933/16, 25.02.2020
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 59/20, 24.06.2021

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 22/22.

Terminbericht

In dem Verfahren ist die Entscheidung aufgrund einer von den Beteiligten kurz vor dem Termin erklärten Zustimmung ohne mündliche Verhandlung ergangen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 22/22.